Apelação Cível 0050534-48.2021.8.06.0137

Ementa

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO AUTOR CONTRA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO HÁ ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR PLANO DE SAÚDE EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM VERIFICAR: I) SE A NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PELO PLANO DE SAÚDE CONFIGURA ABUSIVIDADE, CONSIDERANDO QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES PREVIA EXCLUSIVAMENTE SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL; II) SE HOUVE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA, A JUSTIFICAR O PLEITO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS ALEGADOS NA INICIAL.III. RAZÕES DE DECIDIR 3. NO CASO EM ANÁLISE, O APELANTE É BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COM SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL, CONTRATADO JUNTO À APELADA, SEM PREVISÃO DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR (FL. 136), SENDO ESTA A JUSTIFICATIVA APRESENTADA PELA OPERADORA PARA INDEFERIR A SOLICITAÇÃO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE, DIAGNOSTICADO COM COVID-19 (FL. 91).4. O ART. 12 DA LEI N. 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE) DISCIPLINA AS COBERTURAS MÍNIMAS QUANDO INCLUIR TRATAMENTO AMBULATORIAL, NÃO SE INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR. O ART. 18 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/21, DA ANS, DEFINE OS SERVIÇOS ABRANGIDOS PELO PLANO AMBULATORIAL, REFORÇANDO QUE ESSA MODALIDADE NÃO INCLUI INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS QUE EXIJAM SUPORTE HOSPITALAR POR PERÍODO SUPERIOR A 12 HORAS. POR SUA VEZ, A RESOLUÇÃO N. 13/1998, DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU) DETERMINA A COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PELO PRAZO MÍNIMO DE 12 HORAS. O ART. 7º DA MESMA RESOLUÇÃO REFORÇA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM GARANTIR A REMOÇÃO DO PACIENTE PARA A UNIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS), QUANDO HOUVER NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E O PLANO CONTRATADO FOR EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL, COMO É O CASO DOS AUTOS.5. ANALISANDO-SE A SENTENÇA, VERIFICA-SE QUE O ENTENDIMENTO DO JUÍZO DE ORIGEM ACERCA DA LIMITAÇÃO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL E DA NEGATIVA DE CUSTEIO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO COL. STJ, QUE RECONHECE A LICITUDE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINGE A COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AO PERÍODO DE 12 HORAS, CONFORME PREVISTO NO ART. 35-C DA LEI N. 9.656/1998 E REGULAMENTAÇÃO DA ANS. PARA A CORTE SUPERIOR, A OPERADORA NÃO PODE SER COMPELIDA A CUSTEAR INTERNAÇÃO HOSPITALAR QUANDO O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES ABRANGE APENAS SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL, SENDO LEGÍTIMA A DIFERENCIAÇÃO ENTRE OS PLANOS DE SAÚDE E SUAS RESPECTIVAS COBERTURAS (RESP N. 1.764.859/RS, RELATOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 6/11/2018, DJE DE 8/11/2018). 6. DESSE MODO, RECONHECE-SE A VALIDADE DA LIMITAÇÃO DA COBERTURA NO PLANO AMBULATORIAL, AFASTANDO-SE QUALQUER ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. 7. SOBRE A QUESTÃO RELACIONADA À REMOÇÃO DO PACIENTE, O APELANTE NÃO ALEGOU TER SOLICITADO SUA REMOÇÃO PARA O SUS NA INICIAL (FLS. 1/31), MAS SIM TER ARCADO COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO EM HOSPITAL PARTICULAR, CONFORME CONSTA NO DOCUMENTO DE FL. 93: ¿OFERTADA A COBERTURA DA INTERNAÇÃO MEDIANTE CUSTEIO PARTICULAR DAS DESPESAS MÉDICAS, A RESPOSTA FOI POSITIVA, HAVENDO CONCORDÂNCIA POR PARTE DA FAMÍLIA DO PACIENTE¿. DESSA FORMA, AO OPTAR PELO ATENDIMENTO NA REDE PRIVADA, ASSUMIU VOLUNTARIAMENTE A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA PELA INTERNAÇÃO, AFASTANDO O DEVER DA OPERADORA DE PROVIDENCIAR O TRANSPORTE PARA UMA UNIDADE PÚBLICA. AINDA QUE SE ARGUMENTASSE EM SENTIDO CONTRÁRIO, VERIFICA-SE QUE NÃO HAVIA VAGA DISPONÍVEL EM UNIDADE VINCULADA AO SUS, O QUE, POR SI SÓ, ISENTA A OPERADORA DA OBRIGAÇÃO DE REALIZAR A REMOÇÃO, NOS TERMOS DA REGULAMENTAÇÃO APLICÁVEL.8. ALÉM DISSO, APENAS NA APELAÇÃO (FLS. 297/318), O AUTOR ALEGOU QUE A OPERADORA NÃO PROVIDENCIOU A REMOÇÃO ADEQUADA E QUE A AUSÊNCIA DE TRANSFERÊNCIA PARA O SUS RESULTOU A NECESSIDADE DE CUSTEIO PARTICULAR DA INTERNAÇÃO. OCORRE QUE ESSA ALEGAÇÃO APENAS NO RECURSO CONFIGURA INOVAÇÃO RECURSAL, POR NÃO TER SIDO DEBATIDA NA FASE DE CONHECIMENTO DO PROCESSO, DE FORMA QUE ESSA QUESTÃO NÃO PODE SER OBJETO DE APRECIAÇÃO PELO ÓRGÃO AD QUEM, SOB PENA DE VIOLAÇÃO AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO E INDEVIDA SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.9. POR FIM, NÃO HÁ QUE SE FALAR EM ATO ILÍCITO POR PARTE DA OPERADORA, UMA VEZ QUE O PLANO DE SAÚDE CUMPRIU AS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS E REGULAMENTARES, DE FORMA QUE INEXISTE FUNDAMENTO PARA CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS OU À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, DEVENDO A SENTENÇA SER MANTIDA EM SUA INTEGRALIDADE.IV. DISPOSITIVO10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.ACÓRDÃO:

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL

Citações

• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998

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Órgão julgador e gabinete