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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimento cirúrgico de hemimandibulectomia e artroplastia para tratamento de disfunção severa da articulação temporomandibular (ATM) de beneficiária, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de que o procedimento teria natureza exclusivamente odontológica, não coberta pelo plano hospitalar, e em parecer desfavorável de junta médica. II. Questão em discussão 3. As questões controvertidas no presente recurso consistem em analisar: a) A legalidade da recusa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial em plano de saúde com segmentação hospitalar; b) A validade do parecer da junta médica como fundamento para a negativa, especialmente em casos de urgência; c) A obrigatoriedade de custeio de materiais específicos (OPME) indicados pelo médico assistente; d) A necessidade de produção de perícia judicial para dirimir a controvérsia técnica; e) A configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado; f) A base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência; g) A aplicabilidade da Lei nº 14.905/2024 para a atualização da condenação. III. Razões de decidir 4. A cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar é obrigatória para os planos de saúde com segmentação hospitalar, conforme expressa previsão contida nos artigos 19, inciso VIII, e 22, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A natureza do procedimento não é meramente odontológica, mas sim reparadora e funcional, destinada ao tratamento de patologia coberta pelo contrato. 5. A instauração de junta médica é vedada em situações de urgência ou emergência, nos termos do artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Além disso, a jurisprudência consolidada entende que o parecer da junta não pode se sobrepor à indicação do médico assistente, que é o profissional habilitado e responsável pela escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 6. A operadora do plano de saúde não pode interferir na escolha dos materiais (OPME) indicados pelo cirurgião, pois tal decisão integra o ato médico e é essencial para o sucesso e a segurança do procedimento. A recusa em fornecer os materiais prescritos, sob o pretexto de custo ou da existência de alternativas, equivale à própria negativa do tratamento. 7. O pedido de realização de perícia judicial mostra-se impertinente e protelatório, uma vez que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para comprovar a necessidade e a urgência do tratamento. Ademais, a parte apelante dispensou a produção de prova pericial na primeira instância, configurando comportamento contraditório. 8. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, em momento de extrema vulnerabilidade da paciente, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. 9. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em ações que cumulam obrigação de fazer (custeio de tratamento) e obrigação de pagar (danos morais), os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, que engloba tanto o proveito econômico aferível da obrigação de fazer (custo do procedimento) quanto o montante da indenização. 10. A sentença merece reforma apenas no que tange aos consectários legais. A Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, possui natureza processual e aplicação imediata aos processos em curso. Portanto, a atualização monetária da condenação deve seguir o IPCA e os juros de mora devem ser calculados pela nova Taxa Legal (SELIC deduzida do IPCA), a partir da vigência da referida lei. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, apenas para reformar a sentença no que tange aos consectários legais, determinando que a correção monetária e os juros de mora observem a sistemática da Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência, mantendo-se, no mais, a procedência dos pedidos. Tese de julgamento: "[1. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita por médico especialista para tratamento de patologia funcional e com necessidade de internação, é abusiva, ainda que o plano de saúde não possua segmentação odontológica, por se tratar de procedimento de cobertura obrigatória em planos hospitalares, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento médico de urgência configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. Em condenações que envolvem obrigação de fazer (custeio de tratamento) e de pagar (danos morais), a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência abrange a soma de ambas as obrigações, por ser o proveito econômico da primeira mensurável pelo custo do procedimento negado. 4. As disposições da Lei nº 14.905/2024, por terem natureza processual, aplicam-se imediatamente aos processos em curso para disciplinar o cálculo dos juros de mora e da correção monetária a partir de sua vigência.]" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.905/2024; Código Civil; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.