Apelação Cível 0806395-62.2023.8.18.0140

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE REFERENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação proposta por beneficiário de plano de saúde objetivando o reembolso integral de despesas médico-hospitalares decorrentes de cirurgia de cabeça e pescoço e cirurgia plástica reconstrutiva realizadas fora da rede credenciada, bem como a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa de cobertura. A sentença julgou procedentes os pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se: (i) se é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares custeadas pelo beneficiário em hospital e com profissional não credenciados; e (ii) se a recusa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando inexistente serviço equivalente disponível ou em casos de urgência ou emergência. 4. Restou comprovado que o procedimento possuía caráter urgente, dada a agressividade e rápida progressão da lesão tumoral, cabendo à operadora demonstrar a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, ônus do qual não se desincumbiu (art. 373, II, do CPC). 5. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, “no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário” (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/10/2023, DJe 9/11/2023). 6. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura violação à boa-fé objetiva e aos deveres de proteção à vida e à saúde, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e caracterizando dano moral indenizável, nos termos dos arts. 6º, VI, do CDC e 927 do Código Civil, conforme orientação do STJ (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25/05/2021, DJe 28/05/2021). 7. Mantido o valor da indenização fixado em R$ 5.000,00, por se mostrar proporcional e adequado à extensão do dano, observados os critérios de razoabilidade e a função pedagógica da sanção. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Mantida a sentença que determinou o reembolso integral das despesas médico-hospitalares e fixou indenização por danos morais. ______________ Dispositivos legais citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código Civil, arts. 421, 422 e 927; Código de Processo Civil, art. 373, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VI.

Dispositivo

Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 927 do CC
• art. 6º do CDC
• art. 373 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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