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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Itabuna, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença que determinou à ré o custeio de futuros exames PET-CT oncológicos prescritos, bem como das despesas com deslocamento, ressarcimento de valor já despendido pela autora e indenização por danos morais. Apelação sustentando que o exame não se enquadraria nas diretrizes da ANS, que a cláusula contratual não seria abusiva, e que não houve dano moral indenizável. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente com base em diretrizes da ANS; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo exaustivo, especialmente quando se trata de tratamento oncológico prescrito por médico assistente. A recusa de cobertura ao exame essencial para acompanhamento de doença grave, amparada por relatório médico fundamentado, configura conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, art. 421). A cláusula contratual que nega cobertura em tais condições é nula, à luz do art. 51, I e IV, do CDC. A negativa da operadora agravou a situação da autora, paciente idosa e portadora de neoplasia grave, gerando abalo moral indenizável. Quanto ao pedido de devolução do valor despendido pela autora, restou demonstrada a urgência e a imprescindibilidade do exame, ensejando a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos (CPC, art. 499). Jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de exame PET-CT em contexto de tratamento oncológico, bem como a compensação por dano moral em caso de recusa indevida: AgInt no REsp n. 2.137.002/SP; AgInt no AREsp n. 2.488.872/SP; AgInt no AREsp 1656556/SP; AgInt no AREsp 1607797/SP. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "É abusiva a recusa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente para paciente com câncer, mesmo que não atendidas integralmente as diretrizes da ANS, devendo o plano de saúde ressarcir valores despendidos e indenizar por danos morais em razão da negativa injustificada de cobertura." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal: arts. 6º e 196; Código de Defesa do Consumidor: art. 51, I e IV, §1º; Código Civil: art. 421; Lei nº 9.656/98: art. 10, § 13, I e II; Código de Processo Civil: arts. 85, §2º e §11; 499. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 25/10/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.872/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 29/5/2024; STJ, AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 15/09/2020; STJ, AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 14/08/2020; STJ, REsp n. 2.217.428/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 29/9/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.