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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA CONSIDERADA ABUSIVA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ODONTOLÓGICO. NECESSIDADE COMPROVADA. PROCEDIMENTO FUNCIONAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO PARA MAJORAR OS DANOS MORAIS PARA R$10.000,00(DEZ MIL REAIS) E MODIFICAR A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA VALOR DA CONDENAÇÃO. I. CASO EM EXAME Proferida sentença na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, julgando procedentes os pedidos iniciais para confirmar tutela antecipada e condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. Apelação interposta pela Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, suscitando preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, requerendo a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, o afastamento da indenização por danos morais. Apelação interposta pela parte Autora, ROBERTO COSTA MIDLEJ, buscando a majoração da indenização por danos morais e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios para incidir sobre o valor do proveito econômico obtido. Apresentadas contrarrazões por ambas as partes. Parecer do Ministério Público opinando pela rejeição da preliminar, desprovimento do recurso da operadora e provimento parcial do recurso do autor. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de prova pericial; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por parte de plano de saúde sob alegação de caráter odontológico; (iii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e a modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, porquanto o indeferimento da produção de prova pericial está amparado na suficiência da prova documental constante dos autos, conforme previsão do art. 370 do CPC, além de ser medida compatível com a lógica da eficiência processual. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o procedimento prescrito possui caráter funcional e visa à restauração de funções básicas comprometidas pela enfermidade do autor, não sendo meramente estético. Aplicação da Súmula 608 do STJ e do Código de Defesa do Consumidor. A conduta da operadora ao recusar cobertura configurou ato ilícito gerador de danos morais, os quais se presumem nas hipóteses de indevida recusa de tratamento essencial à saúde. O valor arbitrado em primeiro grau foi majorado para R$ 10.000,00, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da indenização. A base de cálculo dos honorários advocatícios foi modificada para incidir sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE conhecido e desprovido. Recurso de ROBERTO COSTA MIDLEJ conhecido e provido para majorar os danos morais para R$ 10.000,00 e fixar os honorários sucumbenciais em 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde quando este visa à recuperação funcional e está devidamente indicado por profissional assistente, sendo incabível a substituição por parecer unilateral da operadora. A negativa indevida de cobertura caracteriza ato ilícito, ensejando a reparação por danos morais in re ipsa. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve observar o valor da condenação nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 370 e 85, § 2º. Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, inciso IV. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e DAR PROVIMENTO AO APELO DE ROBERTO COSTA MIDLEJ
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.