Procedimento Comum Cível 6025122-54.2025.8.09.0051

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MIASTENIA GRAVIS GENERALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. ULTOMIRIS (RAVULIZUMABE). TRATAMENTO ON LABEL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA EXCEPCIONAL. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. TEMA REPETITIVO Nº 1.076 DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Dupla Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Ultomiris (Ravulizumabe) a paciente diagnosticado com Miastenia Gravis Generalizada, diante da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, bem como fixou honorários advocatícios sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) saber se a Apelação Cível interposta pela operadora de saúde atende ao Princípio da Dialeticidade Recursal; (ii) saber se estão presentes os requisitos previstos no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 para impor a cobertura do medicamento Ravulizumabe, não contemplado nas diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar; e (iii) saber se a verba honorária sucumbencial deveria ser arbitrada mediante aplicação dos percentuais previstos no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, em substituição à fixação por equidade realizada pelo Juízo de origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há violação ao Princípio da Dialeticidade quando as razões recursais, ainda que reproduzam argumentos anteriormente deduzidos, impugnam os fundamentos da sentença e devolvem efetivamente a matéria à apreciação do Tribunal, permitindo o exame do inconformismo manifestado pela recorrente. 4. A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e aos Princípios da Boa-fé Objetiva, da Vulnerabilidade do Consumidor e da Função Social do Contrato. 5. Com a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022 na Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar passou a constituir referência básica para cobertura assistencial, admitindo-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não contemplado nas diretrizes administrativas quando demonstradas a eficácia terapêutica baseada em evidências científicas e a adequação do plano terapêutico prescrito pelo médico assistente. 6. A indicação médica do medicamento Ultomiris (Ravulizumabe) para tratamento de Miastenia Gravis Generalizada ocorreu de forma on label, encontrando respaldo em evidências científicas e em prescrição fundamentada, especialmente diante da ineficácia dos tratamentos convencionais anteriormente utilizados. 7. A operadora de saúde não comprovou a existência de alternativa terapêutica capaz de proporcionar resultados equivalentes ao tratamento prescrito, tampouco demonstrou a inadequação técnica do medicamento indicado, sendo insuficiente a mera invocação da ausência de previsão nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar para justificar a negativa de cobertura. 8. A interpretação conferida ao artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e aos parâmetros estabelecidos pelo Excelso Supremo Tribunal Federal para cobertura excepcional de tratamentos não incorporados às diretrizes administrativas conduz à conclusão de que a recusa da operadora mostrou-se abusiva diante das peculiaridades do caso concreto e da comprovação da necessidade clínica do tratamento. 9. A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais por apreciação equitativa revela-se adequada às peculiaridades da demanda, que versa sobre direito à saúde e possui proveito econômico inestimável, considerando a natureza da controvérsia, a complexidade da matéria e o trabalho desenvolvido pelos patronos, inexistindo motivo para alteração da verba arbitrada. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: 1. A mera reprodução de argumentos anteriormente apresentados não caracteriza violação ao Princípio da Dialeticidade quando houver impugnação efetiva dos fundamentos da decisão recorrida. 2. Após a vigência da Lei nº 14.454/2022, a ausência de procedimento ou medicamento nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar não afasta, por si só, o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde quando demonstradas a eficácia científica do tratamento e a necessidade clínica do paciente. 3. A prescrição médica fundamentada, associada à comprovação da falha das terapias convencionais e à existência de evidências científicas idôneas, legitima a imposição de cobertura do medicamento Ravulizumabe para tratamento de Miastenia Gravis Generalizada. 4. A fixação de honorários advocatícios sucumbenciais por equidade permanece válida quando justificada pelas particularidades do caso concreto e pela adequada remuneração do trabalho profissional. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, artigo 196; Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º, I, e 51, IV; Código Civil, artigos 421 e 422; Código de Processo Civil, artigos 85, §§ 2º e 8º, 1.010, II e III; Lei nº 9.656/1998, artigo 10, § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: Egrégio Supremo Tribunal Federal, Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265; Colendo Superior Tribunal de Justiça, Tema Repetitivo nº 1.076; Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, Apelação Cível nº 5054247-02.2025.8.09.0143, Rel. Des. Ricardo Prata, 7ª Câmara Cível, j. 09.05.2025.

Dispositivo

ACORDAM os componentes da Terceira Turma julgadora da 5ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, EM CONHECER DAS APELAÇÕES CÍVEIS E NEGAR-LHES PROVIMENTO

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 4º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete