Procedimento Comum Cível 5243144-04.2022.8.09.0051

Ementa

DUPLO APELO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO RECURSAL INADEQUADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO REPARADOR PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. TEMA Nº 1.069, DA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO. 1 - Pedido de efeito suspensivo à apelação não conhecido por inadequação procedimental, conforme art. 1.012, § 3º, do CPC. 2 - Conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do Tema nº 1069 (REsp nº 1.870.834/SP) as operadoras de plano de saúde devem oferecer a cobertura para a paciente que realizou cirurgia bariátrica e necessita se submeter a diversos outros procedimentos indicados pelo cirurgião plástico, os quais são considerados, pela lei e jurisprudência pátria, como reparadores, e não estéticos. 3 - Ao se considerar que a negativa dos procedimentos pretendidos pautou-se por interpretação das cláusulas contratuais e Resoluções aplicáveis ao caso, não há falar-se em indenização por danos morais. 1º Apelo conhecido e parcialmente provido. 2º Apelo conhecido e improvido. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete Desembargador Gilberto Marques Filho APELAÇÃO CÍVEL - AUTOS Nº 5243144-04.2022.8.09.0051 Comarca : GOIÂNIA1ª Apelante : ELIENE CONCEIÇÃO DE SOUSA2ª Apelante : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA1ª Apelada : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA2ª Apelada : ELIENE CONCEIÇÃO DE SOUSARelator : Dr. Gilmar Luiz Coelho - Juiz Substituto em segundo grau V O T O Em proêmio, não merece guarida a preliminar suscitada pela 1ª apelada de afronta ao princípio da dialeticidade, posto que da leitura das razões do 1º apelo, constata-se que a apelante cuidou de impugnar os pontos decididos na sentença singular, expondo os fundamentos de fato e de direito que embasam o seu inconformismo. Assim, presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, deles conheço.De igual modo, constata-se que o pedido da 2ª apelante, HAPVIDA, de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso se revela inadequado, nos termos do § 3º, do art. 1.012 do CPC.Destarte, o pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser dirigido ao Tribunal por petição autônoma, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição ou ao relator se já distribuído o recurso, providência não observada pela recorrente.Acerca da obrigatoriedade de custeio das cirurgias plásticas em paciente pós-bariátrica, questão discutida nos autos, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais números 1870834/SP e 1872321/SP, submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou as seguintes teses:“I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”Desse modo, o STJ pacificou a matéria ao definir que é obrigatória pelos planos de saúde a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, por se tratar de procedimento decorrente do tratamento de obesidade mórbida.Em análise do álbum processual, depreende que a autora submeteu-se à cirurgia bariátrica e, após o procedimento, evoluiu com perda de peso (42 quilos), que acarretou sobra de pele no abdome avental, braço, dorso, assimetria das mamas com flacidez, ptose, conforme laudo médico acostado no evento 01.Verifica-se do Relatório Médico acostado no evento 01, que os procedimentos prescritos não foram indicados com a finalidade de promover uma satisfação pessoal da autora. Ao contrário, se basearam no seu caráter funcional e reparador, observando-se que as dobras cutâneas causam dificuldade de higiene, irritações, mal cheiro, o que interfere nas relações e nas atividades do cotidiano.Importante consignar que as cirurgias reparadoras diferenciam-se das meramente estéticas, na medida em que estas visam somente melhorar a aparência externa, tendo por objetivo o embelezamento, enquanto aquelas possuem finalidade terapêutica, pretendendo a correção de lesões deformantes ou defeitos congênitos ou adquiridos.Na hipótese dos autos, tratam-se de atos cirúrgicos que decorrem da intervenção inicial e que visam a recomposição da estrutura funcional e física diante do excesso de tecido pós-emagrecimento.Vale destacar, que o vínculo estabelecido entre as partes caracteriza relação de consumo, o que impõe lhe seja aplicado o Código de Defesa do Consumidor, por força da Súmula 608 do STJ. Assim, o contrato deve ser interpretado de forma a ajustá-lo à necessidade do hipossuficiente.Demais disso, o consumidor não pode ser tratado com desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, inciso IV, do diploma consumerista.Assim, inequívoco que a avença prevê cobertura para a doença que acomete a beneficiária do plano, a cláusula contratual que restringe procedimentos complementares ao tratamento da obesidade mórbida viola a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, sendo, portanto, nula de pleno direito.É por demais sabido que, no rol de procedimentos da ANS não estão estabelecidos todos os casos necessários, importantes e indispensáveis de procedimentos e tratamentos médicos e terapêuticos, cuidando-se de catálogo meramente exemplificativo de cobertura mínima obrigatória, e não taxativo.Ademais, o médico assistente da autora é quem detém o conhecimento técnico sobre as reais necessidades dos procedimentos cirúrgicos solicitados para a completa recuperação da saúde da paciente. Não cabe à operadora de saúde requerida, portanto, interferir na escolha feita pelo profissional de confiança da autora, autorizando ou recusando a cobertura das cirurgias em questão que, frise-se, possuem finalidade reparadora.De mais a mais, do laudo pericial (evento 122) extrai-se claramente a conclusão de que: “(…) A perícia médica apresenta que os procedimentos de Correção de Diastase de Retos Abdominais, Abdominoplastia, Mamoplastia, Braquioplastia e Dermolipectomia Lombar com enxertia glútea requisitadas pela reclamante não possuem caráter estético, visto que a reclamante possui infecções cutâneas de repetição e alterações psicopatológicas associadas à perda de peso, que ameaçam a saúde da paciente, apresentando critério clínico e psiquiátrico para indicação das cirurgias reparadoras, sendo a cirurgias solicitadas a continuação do seu tratamento e correção de deformidades sequelares da perda de peso.(…)” (Grifei)Daí porque se revela inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde em assumir os gastos com as cirurgias solicitadas pelos profissionais médicos que acompanham a autora.A respeito do assunto, nossa Egrégia Corte de Justiça vem decidindo:“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer (custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica) e de indenização por danos morais, em ação ajuizada contra plano de saúde. A autora alegou necessidade das cirurgias para solucionar problemas de saúde decorrentes da perda de peso após cirurgia bariátrica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica; e (ii) a configuração de danos morais pela negativa de cobertura. III

Dispositivo

Recurso de apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer (custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica) e de indenização por danos morais, em ação ajuizada contra plano de saúde

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 1.012 do CPC
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete