Apelação Cível 0803590-53.2021.8.12.0018

Ementa

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, condenando o plano de saúde ao reembolso das despesas comprovadamente realizadas pela parte autora a título de tratamento domiciliar (home care), desde a data do requerimento administrativo até a implantação integral dos serviços concedidos judicialmente. Além disso, afastou a cobrança de coparticipação para os casos de internação domiciliar. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, na modalidade de autogestão, deve custear o tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico responsável; e (ii) estabelecer se é legal a cobrança de coparticipação para internação domiciliar. A boa-fé objetiva rege as relações contratuais entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, impondo o dever de assegurar o tratamento prescrito quando relacionado à patologia coberta. O home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar coberto pelo plano de saúde, sendo abusiva a recusa de sua disponibilização sem justificativa técnica ou demonstração de desequilíbrio atuarial. A operadora do plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos pelo profissional de saúde responsável pelo paciente. A cobrança de coparticipação para internação domiciliar, quando não relacionada à saúde mental, é vedada pela Resolução CONSU nº 8/98, sendo ilícita a exigência de pagamento nesses casos. O reembolso das despesas efetuadas pela parte autora deve abranger todos os valores comprovadamente despendidos com o tratamento home care desde a negativa administrativa até a implantação dos serviços, sem limitação aos valores praticados pelo plano de saúde. Recurso desprovido. O plano de saúde na modalidade de autogestão deve fornecer tratamento domiciliar (home care) quando houver prescrição médica, salvo demonstração de desequilíbrio atuarial e financeiro. A operadora não pode excluir o tratamento prescrito pelo médico assistente sob alegação de ausência de previsão contratual. A cobrança de coparticipação para internação domiciliar é vedada, salvo nas hipóteses previstas na Resolução CONSU nº 8/98. O reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário deve abranger todos os custos comprovadamente despendidos com o tratamento home care, sem limitação aos valores praticados pelo plano de saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.834.637/RS, 3ª Turma, DJe 23/04/2020; STJ, AgInt no REsp 1.587.174/PR, 4ª Turma, DJe 29/06/2018; TJMS, Apelação Cível nº 8002192-47.2021.8.12.0800, Rel. Desª Jaceguara Dantas da Silva, j. 30/09/2024; TJMS, Apelação Cível nº 0838961-37.2018.8.12.0001, Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan, j. 13/10/2022; TJMS, Agravo de Instrumento nº 1414396-50.2024.8.12.0000, Rel. Desª Elisabeth Rosa Baisch, j. 18/11/2024; TJMS, Agravo de Instrumento nº 1402211-77.2024.8.12.0000, Rel. Des. Marco André Nogueira Hanson, j. 07/05/2024.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 485 do CPC
• art. 995 do CPC
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 16 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete