Abrindo a decisão
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TJMA · Acórdão
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde que teve cobertura parcial negada para procedimento cirúrgico previamente autorizado pela operadora, sendo reconhecido o dever de custeio integral e de indenizar moralmente a autora. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico anteriormente autorizado por operadora de plano de saúde e se essa conduta configura ato ilícito a ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir A negativa de cobertura violou a boa-fé objetiva contratual, tendo em vista a autorização integral anterior do mesmo procedimento e materiais, sob a égide dos mesmos normativos utilizados como justificativa para a negativa posterior. A conduta da operadora configurou prática abusiva, ao contrariar prescrição médica e substituir indevidamente a indicação terapêutica por parecer de junta médica, comprometendo a saúde da paciente em situação de urgência. Restou caracterizado o ato ilícito da operadora e o consequente dano moral, diante da angústia, sofrimento e risco à integridade física da consumidora, agravados pela resistência em cumprir a tutela de urgência deferida judicialmente. O valor arbitrado na sentença (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, razoável e adequado às finalidades compensatória e pedagógica da indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: “1. A recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico previamente autorizado, sem alteração relevante no quadro clínico ou normativo, configura prática abusiva e desleal. 2. A substituição da prescrição do médico assistente por parecer de junta médica, com o objetivo de restringir cobertura contratual, afronta a autonomia profissional e a boa-fé contratual. 3. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência enseja indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 186, 422; CDC, arts. 6º, III e IV, 7º, p.u., e 14.
acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso
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3ª Câmara de Direito Privado · TJMA · presidente: Raimundo José Barros de Sousa
Composição: Raimundo José Barros de Sousa (presidente); Antônio José Vieira Filho; Luiz de França Belchior Silva (titular (afastado)); Jamil Aguiar da Silva (substituto).
Sustentação oral: inscrição prévia na secretaria do órgão julgador (inclusive por meio eletrônico), até o início da sessão, nos termos do Regimento Interno do TJMA; sessões presenciais, por videoconferência e virtuais. Sessões e transmissões: https://www.tjma.jus.br/tribunal/tj/sessoes-julgamento
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJMA · Todos os órgãos do TJMA
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.