Agravo de Instrumento 0625509-02.2024.8.06.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). RELATÓRIOS PERIÓDICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), INCLUINDO TERAPIA ABA POR 15 HORAS SEMANAIS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. A OPERADORA SUSTENTA QUE A CARGA HORÁRIA CARACTERIZARIA SERVIÇO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS NEM NA COBERTURA CONTRATUAL.HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR A TERAPIA ABA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, INDEPENDENTEMENTE DA CARGA HORÁRIA; E (II) ESTABELECER SE HÁ OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) PELO PLANO DE SAÚDE.APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, GARANTINDO AO BENEFICIÁRIO A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL NOS CASOS DE DÚVIDAS CONTRATUAIS.A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 ASSEGURA COBERTURA ILIMITADA PARA SESSÕES DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA QUANDO PRESCRITAS PARA PACIENTES COM TEA, SENDO A TERAPIA ABA UM MÉTODO ADEQUADO E COM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS QUANTO AOS RESULTADOS.O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES NÃO EXCLUI O TRATAMENTO DO TEA, E A NEGATIVA DE COBERTURA PARA A TERAPIA ABA IMPLICARIA RESTRIÇÃO ABUSIVA À ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA, CONFORME JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ.A LEI Nº 14.454/2022 DETERMINA QUE PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES DO ROL DA ANS SOMENTE DEVEM SER COBERTOS CASO HAJA COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU DE ÓRGÃO INTERNACIONAL DE RENOME, REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS PARA O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).A EXCLUSÃO DO AT COMO SERVIÇO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE DECORRE DE PREVISÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA PELA ANS, NÃO HAVENDO COMPROVAÇÃO DE QUE SE TRATA DE UM PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO MÉDICO.A PONDERAÇÃO ENTRE OS RISCOS ENVOLVIDOS NA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRA QUE O POSSÍVEL PREJUÍZO FINANCEIRO DA OPERADORA É REPARÁVEL, ENQUANTO A INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO PODE CAUSAR DANOS IRREVERSÍVEIS AO DESENVOLVIMENTO DO BENEFICIÁRIO.A APRESENTAÇÃO PERIÓDICA DE RELATÓRIOS MÉDICOS É NECESSÁRIA PARA MONITORAR A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO, CONFORME ENTENDIMENTO DO ENUNCIADO Nº 2 DA JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR A TERAPIA ABA POR 15 HORAS SEMANAIS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, QUANDO REALIZADA POR PSICÓLOGO, NOS TERMOS DA COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADO A FORNECER ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), POR INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA E REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA. A PARTE BENEFICIÁRIA DEVE APRESENTAR RELATÓRIOS PERIÓDICOS PARA MONITORAMENTO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO, SOB PENA DE REVISÃO DA TUTELA CONCEDIDA.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP N. 1.662.481/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 19/10/2020; STJ, AGINT NO ARESP N. 1721252/SP, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, J. 15/12/2020; TJCE, AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0621071-98.2022.8.06.0000, REL. DES. JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, J. 01/02/2023; TJCE, APELAÇÃO CÍVEL N. 0050503-06.2020.8.06.0091, REL. DES. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, J. 31/05/2022.ACÓRDÃO:

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL

Citações

• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete