Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de procedimento médico indicado ao autor, afastando, contudo, indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de ausência no rol da ANS e validade de cláusulas contratuais restritivas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo (Súmula 608/STJ), aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva e proteção do consumidor. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), admitindo exceções quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento. 5. Comprovada indicação médica idônea e ausência de alternativa terapêutica eficaz, impõe-se o dever de cobertura. 6. A negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva. 7. A operadora não demonstrou a inadequação técnica do procedimento nem a existência de substituto terapêutico. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. 9. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial indicado por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade e inexistência de alternativa terapêutica eficaz.”
ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.