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TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA. USO OFF LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. HIPOGAMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA GRAVE APÓS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ADI 7.265/STF. REQUISITOS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL PREENCHIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TEMA 1.365/STJ. QUANTUM REDUZIDO PARA R$ 5.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência, determinou o custeio integral de imunoglobulina humana intravenosa enquanto perdurar a necessidade clínica da beneficiária e condenou a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. A paciente, após transplante alogênico de medula óssea, desenvolveu hipogamaglobulinemia adquirida grave, com risco de infecções graves e potencialmente fatais, tendo o tratamento sido recusado por se tratar de indicação off label. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se o recurso observa o princípio da dialeticidade; (ii) se a indicação off label da imunoglobulina humana intravenosa autoriza a negativa de cobertura; (iii) se estão preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7.265 para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS; (iv) se são válidas as limitações contratuais invocadas pela operadora; e (v) se a negativa configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor fixado comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A preliminar de ausência de dialeticidade é rejeitada, pois as razões recursais impugnam suficientemente os fundamentos da sentença e permitem identificar os pontos cuja reforma é pretendida. 4.A anterioridade da apólice à Lei nº 9.656/1998 não impede o controle das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. 5.O uso off label de medicamento regularmente registrado na ANVISA não se confunde, por si só, com tratamento experimental, nem autoriza automaticamente a negativa de cobertura quando demonstradas a necessidade e a adequação da terapêutica prescrita. 6. No caso concreto, encontram-se demonstrados os pressupostos necessários à cobertura, considerados os parâmetros estabelecidos pelo STF na ADI 7.265: prescrição médica circunstanciada por profissionais habilitados, inexistência de alternativa terapêutica eficaz, ausência de notícia de negativa expressa da ANS, registro sanitário do medicamento na ANVISA e elementos técnicos acerca da pertinência do tratamento. A operadora não apresentou prova técnica individualizada capaz de infirmar a indicação médica ou demonstrar a existência de alternativa terapêutica adequada. 7. É abusiva a restrição contratual que, embora admita a cobertura da enfermidade, inviabiliza tratamento necessário ao seu enfrentamento, comprometendo a finalidade assistencial do contrato. 8. Nos termos do Tema 1.365/STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral in re ipsa. Na hipótese, contudo, a negativa ocorreu em contexto de especial gravidade, envolvendo paciente submetida a transplante de medula óssea, com imunodeficiência secundária e risco documentado de infecções potencialmente fatais, circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual. 9. A indenização deve ser reduzida de R$ 7.000,00 para R$ 5.000,00, valor adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se, de um lado, a gravidade do quadro clínico e a repercussão da negativa e, de outro, o cumprimento da tutela de urgência pela operadora após sua intimação. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para reduzir a indenização por danos morais de R$ 7.000,00 para R$ 5.000,00, mantidos os demais termos da sentença. Sem majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. Tese de julgamento: "1. O uso off label de medicamento registrado na ANVISA não caracteriza, por si só, tratamento experimental nem autoriza automaticamente a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 2. Demonstrado, no caso concreto, o preenchimento dos requisitos aplicáveis à cobertura excepcional, à luz da ADI 7.265/STF, é devido o custeio do tratamento prescrito. 3. Conforme o Tema 1.365/STJ, a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, mas enseja reparação quando demonstradas circunstâncias concretas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual. 4. A indenização deve ser fixada em R$ 5.000,00 quando esse montante se mostrar suficiente e proporcional às particularidades do caso." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 10-D; CPC, arts. 373 e 489. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.721.705/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/08/2018; STJ, AgInt no AREsp 1.964.268/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12/06/2023; STJ, Tema Repetitivo 1.365; TJCE, Acórdão nº 3.730.570. ACÓRDÃO:
Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para reduzir a indenização por danos morais de R$ 7.000,00 para R$ 5.000,00, mantidos os demais termos da sentença. Sem majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.
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