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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, conforme prescrição médica, bem como condenando ao pagamento de indenização por danos morais e majoração da multa cominatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de oportunidade de requerimento de produção de prova pericial; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care prescrito por médico assistente; (iii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a indenização por danos morais; (vi) e se o valor da multa cominatória deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1 O réu, em sua contestação, não especifica tal prova e o juiz fundamenta adequadamente sua decisão com base em provas documentais suficientes para o deslinde da controvérsia (CPC, art. 336). 3.2. O sistema de persuasão racional adotado pelo processo civil brasileiro legitima o magistrado a formar seu convencimento a partir das provas disponíveis nos autos, sendo desnecessária a produção de prova pericial quando os elementos constantes já são aptos a formar juízo de valor seguro. 3.3. A recusa da operadora em custear tratamento domiciliar prescrito por profissional habilitado é abusiva, mesmo havendo cláusula contratual de exclusão, quando restar comprovado que o tratamento indicado substitui a internação hospitalar, aplicando-se, ao caso, entendimento pacífico do STJ. 3.4. Laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento home care, ante o diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença degenerativa, progressiva e incapacitante, exigindo acompanhamento multiprofissional contínuo e especializado, inclusive com equipamentos e cuidados intensivos. 3.5. A negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do segurado, especialmente em se tratando de condição grave e irreversível, acarreta angústia e sofrimento psíquico, ensejando indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada deste eg. Tribunal de Justiça. 3.6. O valor fixado a título de astreinte deve observar o critério de proporcionalidade em relação à obrigação principal, sendo admitida sua redução quando a quantia arbitrada se mostra excessiva, ainda que haja descumprimento reiterado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: i. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, quando este se mostra necessário à substituição da internação hospitalar. ii. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do segurado caracteriza dano moral indenizável. iii. A multa cominatória deve observar a proporcionalidade com a obrigação principal, sendo cabível sua redução quando fixada em valor excessivo. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 199; CPC, arts. 336 e 1.021, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "d". Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2134960/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1969823/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02.10.2023; STJ, REsp 2017759/MS, Terceira Turma, j. 14.02.2023; TJ-BA, Apelação Cível 8041268-45.2021.8.05.0001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 09.07.2024; TJ-BA, Apelação Cível 0000259-25.2009.8.05.0079, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, j. 23.07.2024.
ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Josevando Sousa Andrade
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.