Apelação Cível 0824385-83.2024.8.10.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO COM OPME. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo consumidor contra sentença que julgou procedentes os pedidos da inicial, confirmando a tutela antecipada para determinar o custeio integral de tratamento cirúrgico prescrito, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e fixando honorários advocatícios em 10%. 2. A 1ª apelante sustenta a inexistência de negativa de cobertura, alegando que o procedimento não consta do rol da ANS. O 2º apelante requer majoração do valor dos danos morais e dos honorários advocatícios. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico do beneficiário com utilização de OPME não listado no rol da ANS; e (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser majorado, bem como se os honorários advocatícios arbitrados em 1º grau comportam elevação. III. Razões de decidir 4. Compete ao médico, e não à operadora de saúde, indicar o tratamento e os insumos necessários ao paciente. A negativa de cobertura com base no rol exemplificativo da ANS é abusiva e configura ato ilícito, passível de reparação moral. 5. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, consideradas as condições do paciente, a gravidade da situação e a capacidade econômica da ré, não se justificando sua majoração. 6. Diante do trabalho adicional realizado em grau recursal, os honorários advocatícios de sucumbência são majorados para 15%, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 7. Recursos conhecidos e desprovidos. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo profissional de saúde sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.” “2. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado, à luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.” “3. Em sede recursal, é cabível a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.” Dispositivos relevantes citados: CRFB/1988, art. 196; CC, art. 186 e art. 944; CPC, arts. 85, § 11, e 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgInt no REsp nº 1.913.230/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.11.2021.

Dispositivo

acordam os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, de acordo com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento aos recursos

Citações

• art. 186 do CC
• art. 944 do CC
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete