Apelação Cível 8000157-80.2022.8.12.0800

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DISTINÇÃO ENTRE USO DOMICILIAR SIMPLES E HOME CARE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul – CASSEMS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, determinou o fornecimento do medicamento Ceftazidima/Avibactam (Torgena) a beneficiária em regime de internação domiciliar, acometida por infecção grave por Klebsiella pneumoniae pan resistente, com risco de sepse, condenando ainda ao pagamento de custas e honorários. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento de uso domiciliar quando administrado em regime de internação domiciliar (home care); (ii) estabelecer se a negativa da operadora, com fundamento na Lei n. 9.656/1998 e na taxatividade do rol da ANS, é legítima. Afasta-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, regendo-se a relação pela Lei n. 9.656/1998, normas da ANS e Código Civil, conforme Súmula 608 do STJ. Distingue-se o uso domiciliar simples da internação domiciliar (home care), sendo esta modalidade substitutiva da internação hospitalar, com assistência contínua por profissionais de saúde. Reconhece-se que, na internação domiciliar substitutiva, a cobertura deve abranger todos os insumos necessários ao tratamento, inclusive medicamentos, nos termos do art. 12, II, "d", da Lei n. 9.656/1998 e da regulamentação da ANS. Conclui-se que a exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar não se aplica aos casos de home care, sob pena de esvaziar a finalidade da assistência integral à saúde. Considera-se abusiva a recusa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente, quando presente doença coberta e risco à vida, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Afasta-se a alegação de taxatividade do rol da ANS como fundamento para negativa, por não se tratar de procedimento fora do rol, mas de insumo inerente à internação domiciliar. Recurso desprovido. 10) A cobertura de internação domiciliar (home care) inclui o fornecimento de medicamentos necessários ao tratamento, ainda que de uso domiciliar. 11) A exclusão legal de medicamentos domiciliares não se aplica quando há internação domiciliar substitutiva da hospitalar. 12) É abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente em situação de risco à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, II, "d"; CPC, arts. 1.009, 1.010, 1.007 e 85, §§ 8º e 11; Resolução ANS n. 465/2021, art. 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Informativo 855; STF, ADI 7.265; STJ, AgInt no REsp 1.920.967/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Belizze, j. 03.05.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.382.885/SP, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 26.04.2021.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade e com o parecer, negaram provimento ao recurso, nos termos

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 1.007 do CPC
• art. 1.009 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete