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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA REPARADORA E FUNCIONAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TEMA 1069/STJ. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, indeferiu tutela provisória destinada a compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos de mamoplastia reparadora pós-bariátrica, sob o fundamento de ausência de comprovação da probabilidade do direito. A agravante, paciente pós-cirurgia bariátrica, apresentou relatórios médicos que indicam hipertrofia mamária com ptose grau II–III, infecções dermatológicas recorrentes, dores crônicas e abalo psíquico, sendo prescritos procedimentos cirúrgicos de caráter reparador e funcional. A operadora autorizou apenas o internamento hospitalar, sem liberação integral do tratamento. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a cirurgia de mamoplastia indicada à paciente pós-bariátrica possui caráter reparador e funcional, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) saber se é possível compelir a operadora a custear o procedimento com médico não credenciado, por indicação da beneficiária. III. Razões de decidir Os relatórios médicos juntados aos autos evidenciam que o procedimento indicado não possui natureza meramente estética, mas caráter reparador e funcional, destinado ao restabelecimento da saúde física e psíquica da paciente, enquadrando-se na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1069. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. A recusa injustificada de cobertura caracteriza prática abusiva, sobretudo diante da prescrição médica idônea e da presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Quanto à realização do procedimento fora da rede credenciada, o entendimento do STJ admite o reembolso ou custeio excepcional apenas quando demonstrada inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento credenciado, devendo, como regra, o procedimento ocorrer na rede referenciada. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a agravada autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias úteis, os procedimentos cirúrgicos prescritos, com fornecimento de materiais e insumos necessários, preferencialmente na rede credenciada, sob pena de multa diária. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. O custeio de procedimento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissional ou estabelecimento referenciado.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, 18 e 20; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023 (Tema 1069); STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13.02.2023.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete da Desembargadora Carmem Lúcia Santos Pinheiro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.