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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E OBRIGACIONAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (CASSI). REVISÃO CONTRATUAL. REAJUSTES ANUAIS COM ACUMULADO SUPERIOR AO ÍNDICE CONTRATUAL DE REFERÊNCIA (FIPE-SAÚDE). ABUSIVIDADE E VIOLAÇÃO DO DEVER DE TRANSPARÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Apelação Cível interposta por entidade de autogestão (CASSI) contra sentença que declarou a abusividade dos reajustes anuais aplicados ao plano CASSI Família I no que excederam o índice FIPE-SAÚDE, condenando a Operadora à restituição simples dos valores pagos a maior (R$ 9.190,71) e à manutenção da mensalidade no valor revisado (R$ 644,77) mediante tutela de urgência. A Apelante sustenta a legalidade dos reajustes com base em pareceres atuariais que atestam a necessidade de reequilíbrio econômico-financeiro da Operadora, em função de cláusula contratual que permite o fator de variação de custos atuariais. II. Questão em discussão As questões controversas consistem em analisar: a) A aplicabilidade mitigada das normas de proteção ao consumidor e do dever de transparência aos contratos de planos de saúde operados por autogestão (CASSI). b) A suficiência da prova técnica atuarial apresentada pela Operadora para justificar a aplicação de reajustes que promoveram uma diferença acumulada substancial (45,22 p.p. de 2016 a 2025) em relação ao índice contratual de referência (FIPE-SAÚDE), transformando a cláusula excepcional de variação de custos em regra geral de reajuste. III. Razões de decidir Embora a entidade de autogestão não se submeta diretamente ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a relação contratual está vinculada aos princípios da boa-fé objetiva, função social e equilíbrio previstos no Código Civil, que impõem o dever de transparência. A inversão do ônus da prova em favor do beneficiário (art. 373, § 1º, CPC) é medida que se impõe diante da manifesta hipossuficiência técnica e da maior facilidade da Operadora em produzir a prova da legitimidade do índice aplicado. A Cláusula Contratual 20ª estabeleceu o FIPE-SAÚDE como a regra geral de reajuste, sendo o fator de variação dos custos atuariais e/ou administrativos uma exceção que exige comprovação cabal, clara, transparente e específica do desequilíbrio no plano individualizado, o que não foi atendido pela Operadora. Os relatórios atuariais apresentados são complexos, unilaterais e demonstram que o maior déficit estrutural reside no Plano de Associados, e não no Plano CASSI Família, que apresenta resultados assistenciais historicamente mais equilibrados, configurando socialização indevida de déficits entre planos com modelos de custeio distintos. A ausência de demonstração da necessidade atuarial e da composição clara dos índices anuais em percentual superior ao FIPE-SAÚDE configura abusividade evidente, impondo a declaração de nulidade dos reajustes e a limitação ao índice contratualmente previsto. A restituição dos valores pagos a maior deve ser feita de forma simples, no limite do pedido da inicial (últimos 3 anos), com juros e correção na forma da lei. A tutela de urgência que fixou a mensalidade no valor revisado deve ser mantida, nos termos do artigo 1.012, § 1º, inciso V, do Código de Processo Civil, devido ao risco de dano irreparável à saúde da Apelada e à reversibilidade da medida para a Operadora. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e, no mérito, desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "É abusiva a aplicação de índice de reajuste anual em planos de saúde de autogestão (CASSI Família) que extrapole o índice contratual de referência (FIPE-SAÚDE) quando a Operadora não demonstrar, de forma clara e específica ao beneficiário, a necessidade atuarial de tal majoração no plano em questão, prevalecendo os princípios da boa-fé objetiva e da transparência contratual." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 373, § 1º, e 1.012, § 1º, V; Código Civil, arts. 421 e 422; Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; Lei nº 14.905/2024.
ACORDAM os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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