Apelação Cível 0054218-03.2014.8.06.0112

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDISPENSÁVEL À GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA. PACIENTE IDOSA DE 99 ANOS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta pelos sucessores de Maria Suliano de Lima contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura do procedimento de gastrostomia endoscópica pela operadora de plano de saúde Beneficência Camiliana do Sul. A autora originária, à época com 99 anos, acamada, com múltiplas comorbidades, era beneficiária do plano de saúde e teve negado o fornecimento do kit cirúrgico (material indispensável ao procedimento coberto), sob o argumento de tratar-se de órtese excluída contratualmente. A sentença reconheceu a falha na prestação de serviço, mas entendeu que configurava mero inadimplemento contratual insuficiente para gerar dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Cinge-se a controvérsia em verificar: (i) se a negativa de cobertura do material cirúrgico indispensável à realização de procedimento coberto pelo plano de saúde configura conduta abusiva; (ii) se dessa conduta decorre dano moral indenizável; (iii) em caso positivo, qual o quantum indenizatório adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A negativa de cobertura do material cirúrgico (kit para gastrostomia endoscópica) indispensável à realização de procedimento coberto pelo plano equivale, na prática, à negativa do próprio procedimento, configurando cláusula abusiva que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (art. 51, §1º, II, CDC). 4. O próprio contrato prevê, em sua cláusula 3.4, alínea "d", a cobertura de "medicamentos e materiais usados em sala de cirurgia", de modo que a classificação do kit como órtese para fins de exclusão é artificiosa e contrária à boa-fé objetiva. 5. O juízo de primeiro grau, ao deferir a tutela antecipada, reconheceu que a negativa era "absurda e sem qualquer razoabilidade", inexistindo nos autos elementos novos que justifiquem conclusão diversa na sentença. 6. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral presumido (in re ipsa), por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário 7. As circunstâncias do caso concreto, notadamente a extrema vulnerabilidade da paciente (99 anos, acamada, com múltiplas comorbidades graves), potencializam o dano moral decorrente da negativa de cobertura. 8. O valor de R$ 5.000,00 a título de indenização atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO: RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA E JULGAR PROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ACÓRDÃO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS A PARTIR DA CITAÇÃO. INVERSÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA, COM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de material cirúrgico indispensável à realização de procedimento coberto pelo plano de saúde, por restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde gera dano moral presumido (in re ipsa), sendo potencializado quando a negativa atinge pessoa em situação de extrema vulnerabilidade em razão de idade avançada e estado grave de saúde." Dispositivos relevantes citados: arts. 113, 186, 187, 422 e 927 do Código Civil; arts. 85, §2º, 240, 487, I, 1.003, §5º, e 1.009 do CPC; art. 10 da Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: não mencionada. ACÓRDÃO:

Dispositivo

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA E JULGAR PROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ACÓRDÃO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS A PARTIR DA CITAÇÃO. INVERSÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA, COM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Citações

• art. 113 do CC
• art. 186 do CC
• art. 187 do CC
• art. 405 do CC
• art. 422 do CC
• art. 927 do CC
• art. 14 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 240 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.003 do CPC
• art. 1.009 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.