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STJ · Acórdão
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação ajuizada em 10/12/12. Recurso especial interposto em 21/11/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/2016. 2. O propósito recursal consiste em definir se a negativa de cobertura assistencial da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de doença preexistente à contratação e observância do prazo de carência contratual, produziu dano moral compensável. 3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. O art. 12, V, da Lei 9.656/98 dispõe que o beneficiário de plano de saúde deve aguardar na carência contratual o máximo de: a) trezentos dias para partos a termo, b) oitenta dias para os demais casos, c) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS. 7. Em âmbito regulamentar, a ANS editou a possibilidade de pagamento de Agravo, isto é, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário - RN 162/07, da ANS. 8. De qualquer forma, de acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98, é vedada a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. 9. No particular, a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório acerca da doença preexistente do beneficiário, em declaração de saúde, descumprindo o procedimento previsto na RN 162/07. A negativa de cobertura assistencial, conforme a moldura assentada pelo Tribunal de origem, configurou ato ilícito causador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve atendimento em situação de emergência, socorrendo-se do Sistema Único de Saúde, nove dias depois da solicitação médica, vindo a falecer em seguida. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer em parte do recurso especial e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Marco Aurélio Bellizze.
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Decisões da base.
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Terceira Turma · STJ · presidente: Daniela Rodrigues Teixeira
Composição: Daniela Rodrigues Teixeira (presidente); Fátima Nancy Andrighi; Humberto Eustáquio Soares Martins; Paulo Dias de Moura Ribeiro; Ricardo Villas Bôas Cueva.
Secretaria: Coordenadoria de Julgamento da Terceira Turma
INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial) • A solicitação de sustentação oral ou de preferência poderá ser realizada por meio do formulário de inscrição disponível no portal do STJ (www.stj.jus.br), no menu “Advogado” → “Sustentação Oral”, pelos telefones (61) 3319-9155 / 9154 / 9157, ou diretamente na Coordenadoria de Julgamento Colegiado da Terceira Turma, até às 10h do dia da sessão de julgamento. • O pedido de preferência e de sustentação oral também poderá ser feito presencialmente na Sala de Sessões, até às 13h50 no dia da sessão de julgamento. • Para as manifestações (sustentação oral ou pedido de preferência) que forem ocorrer por videoconferência, o pedido deverá ser feito, pela internet, até 24h antes do horário do início da sessão. O link de acesso à sessão (via Zoom) será enviado ao e-mail fornecido na solicitação. • Atendimento preferencial, nas sessões presenciais, para advogado com deficiência (IN 19/2019).
Os memoriais devem ser encaminhados diretamente aos e-mails dos gabinetes dos ministros integrantes da 3ª Turma. INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial)
Gabinete da Ministra Nancy Andrighi · TJ (terço de desembargadores estaduais): Desembargadora – TJDFT; vaga do Min. Vicente Cernicchiaro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.