Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA, PORTADORA NEOPLASIA MALIGNA PULMONAR. ADENOCARCINOMA INVASIVO PRIMÁRIO DE PULMÃO, POUCO DIFERENCIADO (G3). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PET-CT ONCOLÓGICO COM FDG PARA ESTADIAMENTO DA DOENÇA E DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO E AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA INDEVIDA EM CONTEXTO DE PACIENTE ONCOLÓGICA. RESISTÊNCIA INICIAL AO CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA APENAS PARA CONDENAR A OPERADORA À INDENIZAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Cuida-se de apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e por REJANE MARQUES CARVALHO contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico com FDG. 2. Em seu apelo, a operadora sustenta, em síntese, a necessidade de observância estrita do rol da ANS, das Diretrizes de Utilização e da tese que reputa vinculante decorrente da ADI 7.265, defendendo a ausência dos requisitos para cobertura obrigatória do exame. A autora, por sua vez, recorre apenas quanto ao capítulo que afastou a reparação moral, afirmando que a recusa do exame, em contexto de câncer agressivo, somada ao descumprimento inicial da liminar e ao atraso na efetiva realização do procedimento, extrapolou o mero inadimplemento contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde podia recusar a cobertura do exame PET-CT oncológico com FDG, prescrito para estadiamento de neoplasia maligna pulmonar, ao argumento de ausência de enquadramento no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização; e (ii) estabelecer se, diante das circunstâncias concretas da recusa e da resistência inicial ao cumprimento da tutela de urgência, resta configurado dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. In casu, a autora, com 68 anos de idade e beneficiária do plano de saúde há mais de duas décadas, afirma ser portadora de adenocarcinoma pulmonar G3 (id. 31954190) e sustenta necessitar, com urgência, da realização de exame PET-CT oncológico, prescrito por seu médico (id. 31954187) para estadiamento da doença e definição da terapêutica adequada. Aduz que a operadora recusou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol obrigatório da ANS, embora o procedimento seja indispensável à adequada avaliação da extensão do câncer, razão pela qual considera abusiva a negativa. 5. A recusa da operadora, fundada no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, não prevalece no caso concreto, porque o exame PET-CT oncológico com FDG foi prescrito como medida essencial ao estadiamento da doença e à definição da estratégia terapêutica adequada para paciente portadora de câncer pulmonar agressivo. O procedimento não foi indicado como providência acessória, experimental ou supérflua, mas como exame determinante para distinguir a extensão da enfermidade e orientar o tratamento, com impacto direto sobre prognóstico, chances terapêuticas e qualidade de vida da paciente. 6. A escolha do exame decorreu de prescrição do médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento clínico da autora, não competindo à operadora substituir-se ao juízo técnico do corpo médico nem restringir, por critérios administrativos, o meio diagnóstico reputado necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente. A negativa, nessas circunstâncias, impõe desvantagem exagerada à consumidora e contraria o art. 51, IV, do CDC. 7. Ainda que o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, a própria fundamentação adotada reconhece a sua mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando comprovada a necessidade clínica do procedimento, a sua eficácia à luz das ciências da saúde e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. A Lei nº 14.454/22, ao alterar a Lei nº 9.656/98, incorporou, no art. 10, § 13, critérios que autorizam a cobertura de procedimento não previsto no rol, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações técnicas qualificadas. 8. Por essas razões, revela-se correta a manutenção do capítulo sentencial que confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a custear integralmente o PET-CT oncológico com FDG, inclusive taxas, materiais, contrastes, medicamentos e honorários das equipes necessárias, com preservação das astreintes e da autorização subsidiária para realização do exame em serviço particular, com reembolso integral em caso de descumprimento. 9. No tocante aos danos morais, o quadro fático e a recusa da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A autora é paciente idosa, portadora de câncer agressivo, com necessidade urgente de exame essencial ao estadiamento da doença. A recusa indevida de cobertura, em tal contexto, gerou angústia, insegurança e aflição relevantes, atingindo esfera da dignidade pessoal e da integridade psíquica da beneficiária, sobretudo porque o exame era indispensável à adequada definição do tratamento oncológico. 10. A ilicitude da conduta foi agravada pela resistência inicial ao cumprimento da tutela de urgência. Embora deferida a medida em 02/07/2025, o recurso da autora apontou a necessidade de nova intimação em 07/07/2025, tendo o exame sido realizado apenas em 09/07/2025. Não houve, portanto, pronto cumprimento da ordem judicial, mas resistência que prolongou a espera de paciente oncológica por providência diagnóstica essencial, circunstância apta a intensificar o sofrimento experimentado. 11. Em tal cenário, a reparação extrapatrimonial mostra-se devida. A indenização fixada em R$ 5.000,00 que atende às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem implicar enriquecimento indevido, observadas as peculiaridades do caso, a extensão do abalo e os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. A correção monetária pelo IPCA-E a partir do arbitramento e os juros de mora de 1% ao mês desde a citação foram expressamente definidos no julgamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recursos conhecidos. Apelação de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. desprovida. Apelação da parte autora provida, para reformar parcialmente a sentença e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Tese de julgamento: 1. Em relação de consumo, a operadora de plano de saúde não pode negar exame oncológico prescrito pelo médico assistente, essencial ao estadiamento e à definição do tratamento de doença coberta contratualmente, com fundamento exclusivo no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização. 2. A taxatividade do rol da ANS não autoriza a exclusão de procedimento necessário ao tratamento oncológico quando presentes, prescrição médica idônea, elementos clínicos demonstrativos da necessidade do exame e ausência de substituto eficaz evidenciada no caso concreto. 3. A negativa indevida de cobertura de exame essencial a paciente idosa acometida por neoplasia maligna, agravada por resistência inicial ao cumprimento de tutela de urgência, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; RN ANS nº 465/2021, Anexo II; CPC, arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2722775/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10/02/2025, DJEN 21/02/2025; STJ, EREsp 1891795/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 03/04/2025, DJEN 09/04/2025; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0633713-69.2023.8.06.0000, Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 05/11/2024, publ. 07/11/2024; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0628175-73.2024.8.06.0000, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 01/10/2024, publ. 01/10/2024; Apelação Cível nº 0204461-54.2021.8.06.0001, Rel. Des. Carlos Alberto Mendes Forte, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 08/02/2023, publ. 09/02/2023.
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos, para NEGAR PROVIMENTO ao apelo da parte ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, em conformidade com o voto da e
Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.