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TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. BENEFICIÁRIA IDOSA, COM 80 ANOS, PORTADORA DE DOENÇA DE PARKINSON (CID G20) E DISFAGIA (CID R13). SUBMISSÃO A GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ALIMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE POR VIA ENTERAL, COM NECESSIDADE DE DIETA INDUSTRIALIZADA E INSUMOS CORRELATOS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE TRATAMENTO E INSUMOS DE USO DOMICILIAR. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. MEDIDA QUE NÃO SE CONFUNDE COM SIMPLES ASSISTÊNCIA DOMICILIAR FACULTATIVA, MAS CONSISTE EM DESDOBRAMENTO NECESSÁRIO DO TRATAMENTO INICIADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. PRESERVAÇÃO DA VIDA, DA SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PACIENTE. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. I. CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, por meio da qual beneficiária de plano de saúde, idosa de 80 anos, portadora de Doença de Parkinson (CID G20) e Disfagia (CID R13), submetida à gastrostomia endoscópica durante internação hospitalar, pleiteia que a operadora autorize e custeie dieta enteral industrializada e os insumos necessários à sua administração após a alta hospitalar. A operadora negou cobertura sob o argumento de que a legislação e a regulamentação da ANS não obrigam o fornecimento de insumos de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve custear alimentação enteral e os insumos necessários à sua administração quando prescritos como continuidade do tratamento iniciado em ambiente hospitalar, ainda que a terapia seja realizada em domicílio. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A controvérsia devolvida a esta instância recursal consiste em definir se, diante das peculiaridades do caso concreto, mostra-se juridicamente exigível que a operadora agravada custeie a alimentação enteral prescrita à agravante, idosa de 80 anos, e os insumos necessários à sua administração, mesmo após a alta hospitalar, quando o tratamento passa a ser realizado em ambiente domiciliar. 2. In casu, a relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem interpretação contratual mais favorável ao consumidor e vedam cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou esvaziem a finalidade do contrato de assistência à saúde. 3. A recusa de cobertura fundada, exclusivamente, no fato de o tratamento ser ministrado em ambiente domiciliar não se sustenta, quando os elementos constantes dos autos demonstram tratar-se de continuidade terapêutica do procedimento iniciado em internação hospitalar, sem alternativa viável para a manutenção da nutrição da paciente. 4. A alimentação enteral prescrita constitui desdobramento necessário do procedimento de gastrostomia realizado durante a internação hospitalar e representa o único meio de garantir a nutrição e a subsistência da paciente, não se confundindo com insumo meramente domiciliar ou providência acessória. 5. A circunstância de o tratamento ocorrer em ambiente domiciliar não descaracteriza sua natureza terapêutica nem autoriza a operadora a negar cobertura, sobretudo quando a recusa inviabiliza a continuidade do tratamento essencial. 6. Os relatórios médicos juntados aos autos ((ID 173797687, fl. 6 e 7), demonstram a necessidade de alimentação exclusivamente por via enteral após a gastrostomia, evidenciando a probabilidade do direito invocado. 7. O perigo de dano mostra-se evidente, pois a agravante, idosa e acometida por enfermidades graves, depende integralmente da nutrição enteral para sua sobrevivência, sendo que a demora na prestação jurisdicional pode ocasionar desnutrição grave, agravamento do quadro clínico e risco concreto à vida. 8. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a abusividade da negativa de cobertura de alimentação enteral prescrita por médico especialista, ainda que o paciente não esteja em regime de internação hospitalar ou domiciliar. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada Tese de julgamento: 1) A operadora de plano de saúde deve custear alimentação enteral e insumos correlatos quando prescritos pelo médico assistente como continuidade do tratamento iniciado em ambiente hospitalar, ainda que administrados em domicílio. 2) A negativa de cobertura baseada exclusivamente no local de realização do tratamento revela-se abusiva quando inviabiliza terapia indispensável à manutenção da vida do paciente. 3) A presença de prescrição médica que ateste a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde do paciente autoriza a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio da terapia pela operadora de plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJCE, Apelação Cível nº 0236772-98.2021.8.06.0001, Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2025. ACÓRDÃO:
Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada
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