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TJBA · Acórdão
DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). INAPLICABILIDADE DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. ESCOLHA DE PROFISSIONAL COM COBRANÇA PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por beneficiário do PLANSERV contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de honorários médicos pagos a profissional particular e de indenização por danos morais, sob alegação de falha na prestação do serviço de saúde, após realização de cirurgia de tireoidectomia total decorrente de neoplasia maligna. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há dever do Estado da Bahia de reembolsar honorários médicos pagos diretamente a profissional, apesar de autorização do procedimento pelo plano; (ii) estabelecer se a situação enseja indenização por danos morais decorrente de suposta falha na prestação do serviço. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O PLANSERV constitui plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo a controvérsia ser analisada à luz da legislação estadual e dos princípios contratuais. 4. O Estado da Bahia autoriza integralmente o procedimento cirúrgico e os honorários médicos, inexistindo negativa de cobertura ou falha na prestação do serviço. 5. A cobrança de honorários diretamente do paciente decorre de opção do médico assistente por não faturar pelo sistema credenciado, configurando relação privada alheia à responsabilidade do plano. 6. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige comprovação de inexistência de profissionais habilitados ou situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005, requisitos não demonstrados. 7. A escolha pessoal do profissional e a aceitação de cobrança particular afastam o dever de ressarcimento, sob pena de desvirtuamento do modelo de autogestão do plano. 8. A ausência de ato ilícito imputável ao Estado impede o reconhecimento de dano moral, especialmente quando a operadora cumpre integralmente suas obrigações contratuais. 9. O eventual prejuízo suportado pelo paciente decorre da conduta do profissional médico, não sendo imputável ao ente estatal. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos planos de saúde de autogestão. 2. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada exige prova de inexistência de prestadores ou situação de urgência ou emergência. 3. A escolha voluntária de profissional com cobrança particular afasta o dever de ressarcimento pelo plano de saúde. 4. A inexistência de falha na prestação do serviço impede a condenação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17; CPC, art. 98, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.102.206/PB, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 26/09/2022; TJBA, AgI nº 8012069-39.2025.8.05.0000, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, j. 26/05/2025.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível, mantendo a sentença de primeiro grau
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.