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TJSP · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E DOS PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL DECORRENTE DE ACIDENTE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO E DISPONÍVEL. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DO REEMBOLSO INAPLICÁVEL. COMPROVAÇÃO DOS DESEMBOLSOS POR NOTAS FISCAIS, RECIBOS E COMPROVANTES DE PAGAMENTO. INTERESSE PROCESSUAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA SEGURADORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENÁ-LA AO REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 15.469,08, REFERENTES ÀS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS COM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL REALIZADA APÓS ACIDENTE, AFASTANDO A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A APELANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL, INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA, LEGITIMIDADE DA LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES CONTRATUAIS, INSUFICIÊNCIA DA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA E NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL, REQUERENDO, SUBSIDIARIAMENTE, A LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO À TABELA CONTRATUAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HÁ INTERESSE PROCESSUAL DIANTE DA AUSÊNCIA DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA; (II) ESTABELECER SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA OCORREU EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA; (III) DETERMINAR SE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL OU LIMITADO AOS VALORES PREVISTOS CONTRATUALMENTE; E (IV) VERIFICAR SE A DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA COMPROVA SUFICIENTEMENTE AS DESPESAS MÉDICAS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O ACESSO AO PODER JUDICIÁRIO NÃO DEPENDE DO PRÉVIO ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA, NOS TERMOS DO ART. 5º, XXXV, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, E A DEVOLUÇÃO DO PEDIDO DE REEMBOLSO POR TRÊS VEZES, ACOMPANHADA DE EXIGÊNCIAS DOCUMENTAIS SUCESSIVAS, EVIDENCIA A PRETENSÃO RESISTIDA. 4. A RELAÇÃO ENTRE BENEFICIÁRIA E SEGURADORA SUBMETE-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME OS ARTS. 2º E 3º DO CDC E A SÚMULA Nº 608 DO STJ, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS OBSERVAR A BOA-FÉ OBJETIVA, A TRANSPARÊNCIA E O EQUILÍBRIO CONTRATUAL. 5. A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO DECORRE DOS RELATÓRIOS MÉDICOS, EXAMES TOMOGRÁFICOS E LAUDOS ESPECIALIZADOS QUE REGISTRAM FRATURA COMINUTIVA DOS OSSOS NASAIS, AFUNDAMENTO, HEMATOMA SUBGALEAL FRONTAL E DESVIO DO SEPTO NASAL, COM OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA E RISCO DE SEQUELAS ANATÔMICAS E RESPIRATÓRIAS PERMANENTES. 6. O INTERVALO DE SEIS DIAS ENTRE O ATENDIMENTO INICIAL E A CIRURGIA NÃO AFASTA A URGÊNCIA, POIS O PERÍODO É COMPATÍVEL COM A REALIZAÇÃO DE EXAMES, AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E ORGANIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, E A ANOTAÇÃO DE CARÁTER “ELETIVO” NO SUMÁRIO DE ALTA NÃO PREVALECE SOBRE OS DEMAIS ELEMENTOS CLÍNICOS QUE DEMONSTRAM A NATUREZA TRAUMÁTICA E FUNCIONAL DA INTERVENÇÃO. 7. A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DO REEMBOLSO PREVISTA NO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 E NA CLÁUSULA 20.9 DAS CONDIÇÕES GERAIS PRESSUPÕE A EFETIVA DISPONIBILIDADE DE REDE APTA AO ATENDIMENTO NECESSÁRIO, NÃO PODENDO SER APLICADA QUANDO A UTILIZAÇÃO DE PRESTADOR NÃO CREDENCIADO DECORRE DA AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO E DISPONÍVEL. 8. A OPERADORA NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM POÇOS DE CALDAS/MG, LIMITANDO-SE A ALEGAR GENERICAMENTE A EXISTÊNCIA DE AMPLA REDE REFERENCIADA, EMBORA INCUMBISSE A ELA DEMONSTRAR FATO IMPEDITIVO DO DIREITO ALEGADO, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC. 9. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ ADMITE, EXCEPCIONALMENTE, O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE OU INSUFICIENTE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL, ESPECIALMENTE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. 10. COMPROVADAS A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E A AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO E DISPONÍVEL, O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL, NÃO SENDO LEGÍTIMA A TRANSFERÊNCIA À BENEFICIÁRIA DA DIFERENÇA ENTRE O VALOR EFETIVAMENTE DESEMBOLSADO E O VALOR UNILATERALMENTE ESTABELECIDO PELA OPERADORA. 11. AS NOTAS FISCAIS ELETRÔNICAS, RECIBOS E COMPROVANTES DE PAGAMENTO DEMONSTRAM SUFICIENTEMENTE OS DESEMBOLSOS DE R$ 15.469,08, E A AUSÊNCIA DE NOTA FISCAL HOSPITALAR NÃO AFASTA A COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS POR OUTROS MEIOS IDÔNEOS. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A PRETENSÃO RESISTIDA DECORRENTE DE SUCESSIVAS DEVOLUÇÕES DO PEDIDO DE REEMBOLSO CARACTERIZA O INTERESSE PROCESSUAL, INDEPENDENTEMENTE DO ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA. 2. A URGÊNCIA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE LESÃO TRAUMÁTICA DEVE SER AFERIDA PELAS CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS CONCRETAMENTE DEMONSTRADAS NOS AUTOS. 3. O REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA É DEVIDO QUANDO, EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, A OPERADORA NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO E DISPONÍVEL PARA O ATENDIMENTO. 4. A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DO REEMBOLSO NÃO PODE TRANSFERIR AO CONSUMIDOR OS CUSTOS DECORRENTES DA INSUFICIÊNCIA DA REDE DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA. 5. NOTAS FISCAIS, RECIBOS E COMPROVANTES DE PAGAMENTO CONSTITUEM MEIOS IDÔNEOS PARA COMPROVAR AS DESPESAS MÉDICAS, NÃO SENDO INDISPENSÁVEL A APRESENTAÇÃO DE NOTA FISCAL HOSPITALAR QUANDO O DESEMBOLSO ESTÁ DEMONSTRADO POR OUTROS DOCUMENTOS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, XXXV; CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º, III, E 51, IV; LEI Nº 9.656/98, ART. 12, VI; CPC, ARTS. 373, II, E 85, § 11; CC, ARTS. 389 E 406; LEI Nº 14.905/2024; CLÁUSULA 20.9 DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA Nº 608; STJ, EARESP Nº 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJE 17.12.2020; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007380-10.2024.8.26.0554, NÚCLEO 4.0-T. I (DP1), REL. ALEXANDRE COELHO, J. 31.07.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1015637-48.2018.8.26.0032, 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. CRISTINA MEDINA MOGIONI, J. 23.04.2021.
decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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