Abrindo a decisão
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STJ · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO E FISIOTERAPÊUTICO PRESCRITO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação movida por beneficiária de plano de saúde. A autora pleiteou cobertura para tratamento cirúrgico e sessões de fisioterapia indicados por médico assistente após acidente doméstico. A operadora negou a autorização sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não inclusão dos procedimentos no rol da ANS. A sentença foi mantida em apelação e embargos declaratórios foram rejeitados. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa e determinou o ressarcimento das despesas, além da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão contratual e na taxatividade do rol da ANS; (ii) determinar se é cabível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do Tribunal de origem quanto à abusividade da negativa de cobertura e à existência de dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado de forma restritiva para negar tratamentos necessários à saúde do consumidor. 4. É abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento essencial prescrito por profissional habilitado, especialmente quando destinado à cura ou reabilitação de enfermidade cuja cobertura foi contratualmente assumida. 5. A Corte de origem entendeu que houve prescrição médica justificada, compatibilidade entre o tratamento e a enfermidade coberta, e recusa infundada pela operadora, em momento de fragilidade da paciente, o que configura dano moral indenizável. 6. A modificação do entendimento firmado pelo Tribunal de origem demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido
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Terceira Turma · STJ · presidente: Daniela Rodrigues Teixeira
Composição: Daniela Rodrigues Teixeira (presidente); Fátima Nancy Andrighi; Humberto Eustáquio Soares Martins; Paulo Dias de Moura Ribeiro; Ricardo Villas Bôas Cueva.
Secretaria: Coordenadoria de Julgamento da Terceira Turma
INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial) • A solicitação de sustentação oral ou de preferência poderá ser realizada por meio do formulário de inscrição disponível no portal do STJ (www.stj.jus.br), no menu “Advogado” → “Sustentação Oral”, pelos telefones (61) 3319-9155 / 9154 / 9157, ou diretamente na Coordenadoria de Julgamento Colegiado da Terceira Turma, até às 10h do dia da sessão de julgamento. • O pedido de preferência e de sustentação oral também poderá ser feito presencialmente na Sala de Sessões, até às 13h50 no dia da sessão de julgamento. • Para as manifestações (sustentação oral ou pedido de preferência) que forem ocorrer por videoconferência, o pedido deverá ser feito, pela internet, até 24h antes do horário do início da sessão. O link de acesso à sessão (via Zoom) será enviado ao e-mail fornecido na solicitação. • Atendimento preferencial, nas sessões presenciais, para advogado com deficiência (IN 19/2019).
Os memoriais devem ser encaminhados diretamente aos e-mails dos gabinetes dos ministros integrantes da 3ª Turma. INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial)
Gabinete da Ministra Daniela Teixeira · Advocacia (terço OAB/MP): Advogada (DF); vaga do Min. Felix Fischer
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.