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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS MÉDICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DE JUNTA MÉDICA CONTRATADA PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MÁXIMO LEGAL FIXADO NA ORIGEM. PERCENTUAL JUSTO E ADEQUADO. IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSE BATISTA DE OLIVEIRA, condenando a operadora ao custeio integral dos procedimentos e materiais médicos prescritos pelo médico assistente e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. A Apelante sustenta que a recusa possui amparo técnico e normativo, baseada em parecer de Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de evidências clínicas suficientes. Defende a licitude de sua conduta como exercício regular de direito e pugna pela redução dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia reside em dois pontos: (i) a licitude da recusa de cobertura dos procedimentos e materiais médicos prescritos pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica contratada pela própria operadora; (ii) a adequação do percentual fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo objetiva a responsabilidade da operadora por falhas na prestação do serviço. 3.2. O contrato de assistência à saúde tem como objetivo principal garantir o tratamento necessário para a preservação da vida e da saúde do consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 3.3. A recusa de cobertura com base em parecer de junta médica contratada pela própria operadora não pode se sobrepor à indicação do médico especialista que assiste o paciente, profissional mais capacitado para avaliar o quadro clínico e determinar a terapia adequada, os materiais indispensáveis e o ambiente necessário para o procedimento. 3.4. Restou evidenciada a abusividade da conduta da operadora, considerando que o médico assistente atestou, de forma clara e fundamentada, que o paciente sofre de dores crônicas de intensidade severa há mais de 14 meses, com falha dos tratamentos conservadores anteriores e incapacidade para realizar atividades cotidianas, sendo ilícita a limitação das alternativas terapêuticas com base em critérios internos e econômicos da operadora. 3.5. O percentual de 20% fixado a título de honorários advocatícios sucumbenciais encontra-se dentro dos limites legais permitidos pelo art. 85, § 2º, do CPC, mostrando-se adequado à complexidade da demanda, que exigiu análise de relatórios médicos, impugnação a pareceres técnicos e formulação de pedidos de tutela de urgência. 3.6. É inviável a majoração dos honorários em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, uma vez que a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Deixa-se de aplicar a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC, uma vez que a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%. Teses de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode substituir a decisão do médico assistente do paciente por parecer de junta médica por ela contratada para fins de recusa de cobertura de procedimentos e materiais médicos, prevalecendo, em princípio, o relatório do profissional especializado que assiste o usuário. 2. Configura conduta abusiva, nos termos dos arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC, a recusa de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, com fundamento em critérios internos e econômicos da operadora, quando o médico assistente atesta, de forma fundamentada, a falha dos tratamentos conservadores anteriores e a necessidade dos procedimentos e materiais indicados. 3. Não se aplica a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando a condenação na origem já atingiu o limite máximo legal de 20%, e o percentual, por si só, já remunera de forma justa e adequada o trabalho realizado pelo patrono. Dispositivos relevantes citados: Art. 47 do CDC; Art. 51, IV e § 1º, II, do CDC; Art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA — Agravo de Instrumento nº 8039902-66.2024.8.05.0000.
ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.