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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PARCIALMENTE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A autora alega prejuízos decorrentes do descredenciamento não comunicado de clínica de fisioterapia em 2022, interrompendo seu tratamento, e da negativa de fornecimento do medicamento DIPROSPAN em 2023, essencial para procedimento de infiltração, obrigando-a a custeá-lo. Pleiteou o reembolso do medicamento e indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o descredenciamento da clínica de fisioterapia sem aviso prévio configurou falha na prestação de serviço e ensejou dano moral indenizável; e (ii) saber se a negativa de cobertura do medicamento DIPROSPAN, indicado para procedimento médico autorizado, caracterizou falha na prestação de serviço, gerando direito ao reembolso do valor despendido e à reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. Quanto ao descredenciamento da clínica de fisioterapia, embora a ausência de comunicação prévia configure irregularidade, a apelante não comprovou que tal fato resultou em interrupção danosa do tratamento ou na impossibilidade de continuá-lo em outra prestadora da rede. A ausência de prova do prejuízo efetivo à saúde afasta a caracterização de dano moral, tratando-se de mero aborrecimento. 5. Relativamente à negativa de cobertura do medicamento DIPROSPAN, a apelante comprovou a solicitação médica, a autorização do procedimento de infiltração pela operadora e a recusa específica do fármaco. A justificativa da apelada, baseada na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS para exclusão de medicamentos de uso domiciliar, mostra-se abusiva, pois o DIPROSPAN, no caso, era parte integrante e essencial do procedimento médico autorizado, e não de uso domiciliar desvinculado. 6. Conforme entendimento jurisprudencial, o plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura. A recusa do medicamento indispensável ao procedimento coberto configura falha na prestação do serviço e violação da boa-fé objetiva, ensejando o reembolso do valor pago pela apelante. 7. A negativa de cobertura de fármaco essencial à realização de procedimento médico autorizado impõe à beneficiária situação de aflição e desgaste que ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor razoável e proporcional. 8. Reconhecida a sucumbência recíproca, as custas processuais devem ser rateadas. Os honorários advocatícios, considerando o baixo valor da causa e do proveito econômico, foram fixados por equidade, conforme o art. 85, § 8º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O descredenciamento de clínica pela operadora de plano de saúde, ainda que irregular por ausência de comunicação prévia, não acarreta dano moral indenizável se o beneficiário não demonstrar efetiva interrupção prejudicial do tratamento ou a inexistência de alternativas na rede credenciada. 2. Configura-se abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento essencial à realização de procedimento médico coberto, mesmo que listado para uso ambulatorial ou domiciliar em outras situações, quando este é parte integrante e indissociável do tratamento autorizado, gerando o dever de reembolso do valor despendido pelo paciente e a compensação por danos morais. 3. Nas causas em que o proveito econômico for irrisório ou o valor da causa for muito baixo, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 17; Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, VI; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 14, art. 86, caput, art. 373, I; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007; STJ, AgInt no AREsp nº 1.119.129/RJ, Quarta Turma, j. 19.09.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.679.766/MS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.05.2021; TJ-SC, AC nº 0333533-71.2014.8.24.0023, Rel. Des. João Henrique Blasi, Segunda Câmara de Direito Público, j. 24.09.2019; TJ-RJ, APL nº 0017188-17.2013.8.19.0011, Rel. Des. Alcides da Fonseca Neto, Vigésima Quarta Câmara Cível, j. 27.08.2020; TJ-RJ, Apelação nº 0046388-18.2021.8.19.0002, Rel. Desª. Sônia de Fátima Dias, Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado, j. 16.04.2024.
ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.