Apelação Cível 0264576-75.2020.8.06.0001

Ementa

APELAÇÃO. SENTENÇA PROCEDENTE PARA AUTORIZAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO, E OS INSUMOS E PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS AO REFERIDO PROCEDIMENTO, CONFIRMADA A TUTELA DEFERIDA ÀS P. 117/122, JÁ CUMPRIDA, CONFORME INFORMAÇÃO NA DECISÃO DE P. 417 E CONDENAR A RÉ EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). NO CASO, O AUTOR SE RESSENTE DE ATRASOS NA LIBERAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA APENAS DE MODO SUBSIDIÁRIO: NO CONFLITO APARENTE DE NORMAS PREVALECEM OS CRITÉRIOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA. SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA. OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA INTEGRAL DOS INSUMOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RESOLUÇÃO Nº 259/2011, ANS: O PRAZO DO ATENDIMENTO INTEGRAL DAS COBERTURAS É DE 21 (VINTE E UM) DIAS. A DEMORA INJUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA EQUIVALE À NEGATIVA DO PRÓPRIO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. A NEGATIVA INJUSTIFICADA OU NEGATIVA ¿POR EQUIPARAÇÃO¿ DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE IMPLICA EM OFENSA A DIREITO BÁSICO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO. AUSÊNCIA DE PERMISSIVO PARA O REDIMENSIONAMENTO. DESPROVIMENTO DO APELO, EM CONSONÂNCIA COM A DOUTA PROCURADORIA-GERAL DA JUSTIÇA (PGJ). 1. Inicialmente, percebe-se que o cerne da questão posta a desate consiste em conferir a verossimilhança das alegações autorais, em especial, no que toca aos atrasos na liberação/autorização de materiais e honorários médicos para a realização da cirurgia de angioplastia do Autor. 2. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA APENAS DE MODO SUBSIDIÁRIO: NO CONFLITO APARENTE DE NORMAS PREVALECEM OS CRITÉRIOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA: Imperioso salientar que, em se tratando de plano de saúde, a relação travada entre as partes deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde. 3. A despeito no Enunciado, as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplicam apenas subsidiariamente aos contratos entre usuários e suas operadoras, conforme dicção do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, razão pela qual, nas hipóteses de aparente conflito de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, devem prevalecer as normas de controle sanitário, que visam ao bem comum. 4. SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA: Realmente, consta dos autos que a Requerente/Conveniada NÃO está em situação de inadimplência, de vez que cumpre, rigorosamente, as prestações referentes ao seu Plano de Saúde, donde presumir-se que faz jus a sua Total Cobertura, quando necessária, especialmente, diante de contingências da Fragilidade da Vida, que acomete a todos nós, sem fazer distinção. 5. OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA INTEGRAL DOS INSUMOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA: É firme o entendimento do STJ e do TJCE no sentido de determinar que o plano de saúde cubra integralmente todos os insumos para viabilizar a realização da própria cirurgia.

Citações

• art. 884 do CC
• art. 12 do CDC
• art. 13 do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 88 do CDC
• art. 105 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 520 do CPC
• art. 537 do CPC
• art. 35-G da Lei 9.656/1998
• Súmula 284 do STF

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Órgão julgador e gabinete