Procedimento Comum Cível 5680336-37.2021.8.09.0051

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DANOS MORAIS. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a pretensão de beneficiária. A sentença condenou a requerida a restituir os valores despendidos com cirurgia de dermolipectomia abdominal, convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos, e ao pagamento de indenização por danos morais. A beneficiária ajuizou a ação buscando a cobertura da cirurgia de dermolipectomia abdominal (retirada de pele pós-bariátrica) e indenização por danos morais, em razão da negativa do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de cobertura da cirurgia de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica, diante da alegação de natureza estética do procedimento e da interpretação restritiva do Rol da ANS e das Diretrizes de Utilização Técnica; (ii) saber se a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, baseada em interpretação de normas contratuais e legais, configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o valor da restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas em rede particular deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A obrigação de cobertura da cirurgia de dermolipectomia abdominal não é afastada pela leitura isolada das Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar, especialmente quando as circunstâncias demonstradas nos autos e a jurisprudência dos Tribunais Superiores apontam para a sua necessidade. 4. O laudo pericial judicial concluiu que a dermolipectomia abdominal indicada à paciente apresenta componente reparador superior ao estético. Este procedimento é essencial para a correção de sequelas funcionais decorrentes da perda massiva de peso após cirurgia bariátrica. 5. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 6. A Lei nº 14.454/2022 não autoriza que normas regulamentares sejam utilizadas para excluir procedimentos cuja necessidade terapêutica seja tecnicamente comprovada e cuja obrigatoriedade decorra de orientação vinculante do Superior Tribunal de Justiça. 7. A negativa de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde, quando decorrente de interpretação das cláusulas contratuais ou da legislação, não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de ofensa anormal à personalidade, o que não foi objetivamente demonstrado no caso. 8. O valor da restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas em rede particular deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde. Esta limitação decorre de previsão contratual e da jurisprudência consolidada, especialmente quando não demonstrada a urgência da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcial provido. “1. A cirurgia de dermolipectomia abdominal, quando comprovadamente reparadora e funcional, decorrente de perda massiva de peso após cirurgia bariátrica, não se enquadra como procedimento meramente estético e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando baseada em interpretação de cláusulas contratuais ou da legislação aplicável, não configura, por si só, dano moral indenizável. 3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou impossibilidade de atendimento na rede conveniada, deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC/2002, arts. 186, 927; CPC, arts. 479, 487, I, 85, § 2º, 1.012, § 3º; Lei nº 14.905/2024; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula n. 362; STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, 4ª Turma, Agravo Interno no Recurso Especial n. 1.988.367/SE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe de 30.09.2022; TJGO, Apelação Cível 5451515-77.2020.8.09.0136, Rel. Des(a). MAURICIO PORFIRIO ROSA, 5ª Câmara Cível, julgado em 13/11/2023, DJe de 13/11/2023; TJGO, Apelação Cível 5090858-07.2023.8.09.0051, Rel. Des(a). RICARDO PRATA, 7ª Câmara Cível, julgado em 07/11/2023, DJe de 07/11/2023; TJGO, 1ª Câmara Cível, AI nº 5012001-10.2024.8.09.0051, Rel. Des. Héber Carlos de Oliveira, DJE de 22.04.2024; TJGO, 7ª Câmara Cível, AC nº 5325479-10.2023.8.09.0160, Rel. Des. Ana Cristina Ribeiro Peternella França, DJE de 18.03.2024; TJGO, 1ª Câmara Cível, AC nº 5159534-12.2020.8.09.0051, Rel. Des. Luiz Eduardo de Sousa, DJE de 8.11.2021; TJGO, 3ª Câmara Cível, AC nº 5601533-45.2018.8.09.0051, Rel. Des. Altamiro Garcia Filho, DJE de 5.09.2022; TJGO, 7ª Câmara Cível, Apelação Cível nº 5007421-39.2021.8.09.0051, Rel. Des. Antônio Cézar Pereira Menezes, DJE de 20.02.2024. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Guilherme Gutemberg Isac Pinto APELAÇÃO CÍVEL Nº 5680336.37.2021.8.09.0051 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE : HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADA : SELVA MARIA DE OLIVEIRA PACELLI RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO

Dispositivo

ACORDAM os integrantes da Primeira Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento

Citações

• art. 186 do CC
• art. 406 do CC
• art. 927 do CC
• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 479 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.012 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete