Apelação Cível 0239867-68.2023.8.06.0001

Ementa

APELAÇÃO. SENTENÇA PROCEDENTE PARA REJEITAR A PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA; CONFIRMAR A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE FLS. 59-64 EM TODOS OS SEUS TERMOS, TORNANDO-A DEFINITIVA E CONDENAR O PROMOVIDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO, A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). NO CASO, A CIRURGIA CONVENCIONAL PARA TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA USA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM PARADA CARDIOPULMONAR, TORNANDO-SE DESACONSELHADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DA VÁLVULA AÓRTICA (POR TAVI, MODO SEGURO PARA O CASO) EM CARÁTER DE URGÊNCIA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.CONFERIDA A SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA. CERTIFICADA A ATUAL NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ANS À LUZ DA REAÇÃO LEGISLATIVA SUPERVENIENTE EDIÇÃO LEI Nº 14.454/22 MODIFICATIVA DA LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE DA CIRURGIA (ARTROSPLASTIA) E A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO. AUSÊNCIA DE PERMISSIVO PARA O REDIMENSIONAMENTO. DESPROVIMENTO DO APELO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DA DOUTA PROCURADORIA-GERAL DA JUSTIÇA (PGJ).1. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA: IMPERIOSO SALIENTAR QUE, EM SE TRATANDO DE PLANO DE SAÚDE, A RELAÇÃO TRAVADA ENTRE AS PARTES DEVE SER REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME PRECEITUA A SÚMULA 469 DO STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.2. SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA: REALMENTE, CONSTA DOS AUTOS QUE A PARTE REQUERENTE/CONVENIADA NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA, DE VEZ QUE CUMPRE, RIGOROSAMENTE, AS PRESTAÇÕES REFERENTES AO SEU PLANO DE SAÚDE, DONDE PRESUMIR-SE QUE FAZ JUS A SUA TOTAL COBERTURA, QUANDO NECESSÁRIA, ESPECIALMENTE, DIANTE DE CONTINGÊNCIAS DA FRAGILIDADE DA VIDA, QUE ACOMETE A TODOS NÓS, SEM FAZER DISTINÇÃO. PORTANTO, A RECUSA INJUSTIFICADA DA RESPECTIVA PRESTADORA DO PLANO E A SUA CORRESPONDENTE FALTA DE PLAUSIBILIDADE DA NEGATIVA ACABAM POR TORNEAR A ABUSIVIDADE TÃO PRECONIZADA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR CDC. A PROPÓSITO, A INVOCAÇÃO DO BROCADO PACTA SUND SERVANDA E O ARGUMENTO DE QUE O PLANO DA AUTORA NÃO ESTÁ AMPARADO PELA LEI Nº 9.656/98, NÃO ENCONTRA QUALQUER RESSONÂNCIA NOS AUTOS, ATÉ PORQUE A PRESTADORA NÃO CUIDOU DE SE DESINCUMBIR DO SEU ÔNUS PROBATÓRIO DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO REQUERENTE, NOS TERMOS DO ART. 373, II, CPC.3. ATUAL NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ANS À LUZ DA REAÇÃO LEGISLATIVA SUPERVENIENTE EDIÇÃO LEI Nº 14.454/22 MODIFICATIVA DA LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE): REALMENTE, AS MATÉRIAS PERTINENTES AOS DIREITOS CONSUMERISTAS RELATIVOS AOS PLANOS DE SAÚDE E AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS PROPORCIONA, POR RAZÕES DEVERAS ÓBVIAS, COM GRANDE EBULIÇÃO NA SOCIEDADE. NESSA VAZANTE, O JULGAMENTO NA SEGUNDA SEÇÃO DO COLENDO STJ DO ERESP 1.889.704/SP E DO ERESP 1.886.929/SP ACERCA DA TAXATIVIDADE DO REFERIDO ROL FIRMOU O ENTENDIMENTO DE QUE TAL ROL SERIA, EM REGRA, TAXATIVO. 4. POR CONSEGUINTE, O IMPACTO DOS JULGADOS SUPERIORES CAUSOU EXTREMA REAÇÃO LEGISLATIVA SOB A PRESSÃO DO CLAMOR PÚBLICO DE DIMENSÕES SEM PARADEIRO. SENDO ASSIM, DE MODO SUPERVENIENTE, FOI SANCIONADA A LEI Nº 14.454, DE 21/09/2022, PUBLICADA NO DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO DE 22/09/2022, A QUAL ALTEROU A LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE) E ENTROU EM VIGOR NA DATA DE SUA PUBLICAÇÃO, A TEOR DO ART. 3º. COM EFEITO, A MODIFICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/1998 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE) ESTÁ CONSUBSTANCIADA NA INCLUSÃO, DENTRE OUTROS, DOS PARÁGRAFOS 12 E 13 AO ART. 10.5. CONFIRA-SE O PINÇADO: (...) ART. 10. É INSTITUÍDO O PLANO-REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, COM COBERTURA ASSISTENCIAL MÉDICO-AMBULATORIAL E HOSPITALAR, COMPREENDENDO PARTOS E TRATAMENTOS, REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE NO BRASIL, COM PADRÃO DE ENFERMARIA, CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA, OU SIMILAR, QUANDO NECESSÁRIA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DAS DOENÇAS LISTADAS NA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS COM A SAÚDE, DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, RESPEITADAS AS EXIGÊNCIAS MÍNIMAS ESTABELECIDAS NO ART. 12 DESTA LEI, EXCETO: § 12. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR, ATUALIZADO PELA ANS A CADA NOVA INCORPORAÇÃO, CONSTITUI A REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 E PARA OS CONTRATOS ADAPTADOS A ESTA LEI E FIXA AS DIRETRIZES DE ATENÇÃO À SAÚDE. (INCLUÍDO DADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022) 6. E SEGUE A LEI: (...) § 13. EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: (INCLUÍDO DADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022) I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU (INCLUÍDO DADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022) II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. (INCLUÍDO DADA PELA LEI Nº 14.454, DE 2022) 7. NESSA NOVA CONJUNTURA, EMBORA O STJ TENHA FIRMADO ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, PODENDO SER MITIGADO QUANDO ATENDIDO CRITÉRIOS CUMULATIVOS, A POSTERIOR ALTERAÇÃO LEGAL, ESTABELECEU REGRAS BENFAZEJAS MAIS BRANDAS DE MITIGAÇÃO E FLEXIBILIZAÇÃO DO RESPECTIVO ROL, INCLUSIVE, COM REQUISITOS ALTERNATIVOS PARA ASSEGURAR A GARANTIA DO DIREITO À SAÚDE DO CONSUMIDOR.8. PORQUANTO, O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE LISTADO PELA ANS APONTA COBERTURAS MÍNIMAS COMO ORIENTAÇÃO A SER OBSERVADA PELOS PLANOS DE SAÚDE, NÃO IMPEDINDO AMPLIAÇÃO QUE POSSA OFERECER TRATAMENTO ADEQUADO. 9. ENTENDIMENTO CONTRÁRIO SUBVERTE A ORDEM JURÍDICA POSTA, EM ESPECIAL, VIOLA O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA (ART. 421, CC) E COLOCA A PACIENTE EM CONDIÇÃO DE EXTREMA DESVANTAGEM, O QUE, POR RIGOR, É ODIOSO E NEFASTO, A SER PREVENIDO E REPRIMIDO.10. PRECEDENTE DO TJCE: TJ-CE - AI: 06237532620228060000 FARIAS BRITO, RELATOR: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, DATA DE JULGAMENTO: 04/10/2022, 4ª CÂMARA DIREITO PRIVADO, DATA DE PUBLICAÇÃO: 04/10/2022.11. IMPRESCINDIBILIDADE DA CIRURGIA E A RESPECTIVA PRESCRIÇÃO MÉDICA: HÁ EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA ACERCA DA IMPRESCINDIBILIDADE DA CIRURGIA PRETENDIDA. DESSA FORMA, NÃO HAVERIA DE SER NEGADA A RESPECTIVA PRESTAÇÃO VALE DIZER, A DISPONIBILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB PENA DE CONCRETIZAÇÃO DE INADMISSÍVEL FALHA NO CUMPRIMENTO CONTRATUAL.12. NO CASO, A CIRURGIA CONVENCIONAL PARA TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA USA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM PARADA CARDIOPULMONAR, TORNANDO-SE DESACONSELHADO. A NECESSIDADE DO TRATAMENTO DA VÁLVULA AÓRTICA (POR TAVI, MODO SEGURO PARA O CASO) EM CARÁTER DE URGÊNCIA..13. IMPORTA SER RESSALTADO AINDA QUE, CONFORME AMPLAMENTE PACIFICADO NA JURISPRUDÊNCIA APLICÁVEL À ESPÉCIE, CABE AO MÉDICO, E NÃO À EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, A AVERIGUAÇÃO E DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO DE CADA PACIENTE, DE ACORDO COM AS ESPECIFICIDADES INERENTES A CADA ENFERMIDADE.14. PORTANTO, AFIGURA-SE-ME ABUSIVA QUALQUER CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A CIRURGIA PRESCRITA QUANDO ESTA FOR INDISPENSÁVEL À QUALIDADE DE VIDA DE QUEM O PLEITEIA, DEVENDO, PORTANTO, SER GARANTIDO CONFORME PLEITEADO NA DEMANDA EM EPÍGRAFE. POR CONSECTÁRIO, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA SECURITÁRIA SOBRE ESTA MODALIDADE DE TRATAMENTO, A SABER: CIRÚRGICO.15. A ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE A APELANTE NÃO SERIA OBRIGADA A FORNECER O SERVIÇO MÉDICO PLEITEADO NOS AUTOS, EM VIRTUDE DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, NÃO MERECE PROSPERAR. OUTRO

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: APELAÇÃO

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 469 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete