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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL. PATOLOGIAS COLUNARES E DERMATOLÓGICAS COMPROVADAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. A autora, acometida por patologias colunares e dermatológicas, pleiteou o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora com caráter funcional/reparador, após negativa administrativa fundamentada na ausência de previsão no Rol da ANS e natureza supostamente estética. A sentença de primeiro grau confirmou a abusividade da negativa e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. Questão em discussão As questões em discussão são: (i) saber se a cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada por especialistas para tratamento de patologias físicas, possui natureza estética ou funcional/reparadora para fins de cobertura obrigatória; (ii) verificar se a ausência do procedimento no Rol da ANS desonera a operadora de saúde da obrigação de custeio; (iii) determinar se a recusa de cobertura em tal cenário caracteriza dano moral in re ipsa e se o valor fixado observa os parâmetros legais. III. Razões de decidir O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469/STJ), devendo as cláusulas limitativas ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal consolidou o entendimento de que a mamoplastia redutora, quando comprovada a finalidade terapêutica para correção de problemas ortopédicos e dermatológicos, não se confunde com procedimento meramente estético, integrando o conceito de tratamento de saúde essencial. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, não podendo servir de óbice ao tratamento de patologia coberta pelo contrato e prescrito por médicos especialistas que acompanham a paciente. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configurando dano moral que ultrapassa o mero dissabor contratual. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado e proporcional à extensão do dano e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, em consonância com os precedentes desta Corte. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora por operadora de plano de saúde quando demonstrada a finalidade funcional e reparadora para tratamento de patologias da coluna e pele." "2. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico com indicação médica fundamentada enseja reparação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no AREsp nº 1.987.432/SP; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP (Taxatividade Mitigada).
ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos e majorando-se os honorários advocatícios em sede recursal
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.