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TJSE · Acórdão
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (CASSI). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §13, E LEI Nº 14.454/2022). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). PRELIMINAR DE JULGAMENTO CITRA PETITA REJEITADA. COBERTURA DE TERAPIAS COM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. POSSIBILIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) CLÍNICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. EXCLUSÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE (CASSI) CONTRA SENTENÇA QUE, NOS AUTOS DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), PELO MÉTODO ABA, INCLUINDO DIVERSAS TERAPIAS, BEM COMO CONDENAR AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A PARTE RECORRENTE SUSCITA, PRELIMINARMENTE, NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO CITRA PETITA. NO MÉRITO, DEFENDE A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, A INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM PRESTADOR ESPECÍFICO, A EXCLUSÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO CLÍNICO E A INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOA CONTROVÉRSIA JURÍDICA CONSISTE EM:(I) VERIFICAR A OCORRÊNCIA DE NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO CITRA PETITA;(II) DEFINIR A APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO;(III) EXAMINAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS PARA TRATAMENTO DO TEA, À LUZ DO ROL DA ANS E DA LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE;(IV) ANALISAR A LEGITIMIDADE DA EXCLUSÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO CLÍNICO; (V) AFERIR A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA.III. RAZÕES DE DECIDIR3.1. PRELIMINAR DE NULIDADE JULGAMENTO CITRA PETITAINEXISTE NULIDADE POR JULGAMENTO CITRA PETITA QUANDO A MATÉRIA SUSCITADA FOI APRECIADA EM DECISÃO SANEADORA NÃO IMPUGNADA, OPERANDO-SE A PRECLUSÃO, NOS TERMOS DOS ARTS. 507 E 1.009 DO CPC.3.2. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOROS PLANOS DE SAÚDE ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO NÃO SE SUBMETEM AO REGIME DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO A RELAÇÃO JURÍDICA SER REGIDA PELO CÓDIGO CIVIL E PELA LEI Nº 9.656/98, SEM PREJUÍZO DA INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO (ARTS. 421 E 422 DO CC).3.3. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA TEA E ROL DA ANSO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA, EM REGRA, TAXATIVA, ADMITINDO MITIGAÇÃO NAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022, BEM COMO CONFORME OS PARÂMETROS FIXADOS PELO STF (ADI 7.265).NO CASO, RESTOU DEMONSTRADA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, COM RESPALDO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PRESCRIÇÃO MÉDICA, IMPONDO-SE A COBERTURA PELAS OPERADORAS.A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 ASSEGURA O CUSTEIO DE TERAPIAS INDICADAS AO TRATAMENTO DO TEA POR PROFISSIONAL HABILITADO, NÃO PODENDO A OPERADORA LIMITAR INDEVIDAMENTE OS MÉTODOS TERAPÊUTICOS.3.4. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E MUSICOTERAPIAÉ LEGÍTIMA A COBERTURA DAS TERAPIAS COM EFICÁCIA RECONHECIDA NO TRATAMENTO DO TEA, INCLUSIVE MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA, QUANDO PRESCRITAS E FUNDAMENTADAS, À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E DA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA.3.5. PRESTADOR ESPECÍFICO E REDE CREDENCIADAA OPERADORA NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO EM PRESTADOR ESPECÍFICO, SALVO INEXISTÊNCIA OU INADEQUAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA, SENDO VÁLIDA A PREFERÊNCIA POR CLÍNICA INDICADA QUANDO MANTIDO O CREDENCIAMENTO E A ADEQUAÇÃO DO SERVIÇO.3.6. ASSISTENTE TERAPÊUTICO CLÍNICOA COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO CLÍNICO EXIGE COMPROVAÇÃO TÉCNICA ROBUSTA DE IMPRESCINDIBILIDADE, MEDIANTE
ACORDAM OS DESEMBARGADORES DO GRUPO II, DA 2ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO, PARA LHE DAR PARCIAL PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O VOTO DA RELATORA A SEGUIR, QUE FICA FAZENDO PARTE INTEGRANTE DESTE JULGADO
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