Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada com pedido de tutela de urgência para autorizar internação em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida, indeferida em primeira instância. 2. Interposição de Agravo de Instrumento visando à reforma da decisão, com a concessão de tutela antecipada recursal. 3. Deferimento da liminar pelo relator para determinar a cobertura do tratamento. 4. Alegação de descumprimento da decisão judicial pela operadora do plano de saúde. 5. Nova decisão agravando a multa e reiterando a ordem judicial. 6. Apresentação de contrarrazões pela parte agravada, sustentando legitimidade da negativa com base na Resolução da ANS e na ausência de cobertura obrigatória para tratamentos com finalidade estética. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 7. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de internação em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida, diante de expressa indicação médica, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e suposta finalidade estética. III. RAZÕES DE DECIDIR 8. A documentação médica constante nos autos comprova a gravidade do quadro clínico da agravante, acometida de obesidade grau III e múltiplas comorbidades, o que justifica a indicação de internação urgente em clínica especializada. 9. A negativa de cobertura sob fundamento de que se trata de tratamento estético não se sustenta, diante da comprovação de que a clínica indicada está devidamente registrada no CREMEB como clínica médica especializada, não se tratando de SPA ou local de repouso. 10. A alegação da operadora de que a clínica não está credenciada não prevalece, diante da inexistência de unidade da rede capaz de atender à complexidade do tratamento indicado. 11. O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme arts. 2º e 3º do CDC e súmula 469 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura em hipóteses que comprometam a saúde do beneficiário. 12. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022, sendo indevida a negativa de cobertura sob esse argumento. 13. Aplicação do art. 300 do CPC, diante da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, justificando a concessão da tutela de urgência. 14. Multa diária fixada em R$ 700,00 até o limite de R$ 90.000,00, com o fim de compelir o cumprimento da decisão judicial. 15. Jurisprudência do TJBA e do STJ reconhecendo a abusividade de negativas semelhantes por parte de planos de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 16. Recurso conhecido e provido, para manter a decisão liminar de concessão da tutela recursal e estabelecer o limite temporal inicial de 90 dias para o tratamento, com possibilidade de prorrogação conforme avaliação médica. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, indicada por profissional médico, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou suposta finalidade estética, quando comprovada a gravidade do quadro clínico da paciente e a ausência de unidade credenciada com estrutura compatível ao tratamento prescrito. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º, XXXII; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Código de Processo Civil, art. 300; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, inciso IV. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - AI 8004356-18.2022.8.05.0000, Rel. Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, j. 26/07/2022, DJe 28/07/2022; STJ - AgInt no AREsp 2001235/BA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 02/10/2023, DJe 05/10/2023.
ACORDAM os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.