REsp 2.026.484

Ementa

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação de obrigação de fazer, em virtude da negativa de cobertura de procedimento para tratamento da doença que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. 4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ – que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda – e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Citações

• art. 186 do CC
• art. 187 do CC
• art. 188 do CC
• art. 927 do CC
• art. 944 do CC
• art. 14 do CDC
• art. 54 do CDC
• art. 373 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 1º da Lei 11.419/2006
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 35-G da Lei 9.656/1998
• art. 3º da Lei 9.961/2000
• art. 4º da Lei 9.961/2000
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.

Precedentes mais citados sobre este tema

Os mais citados pelas decisões de REsp em matéria sem área definida, sem os processuais de rotina. Ver a lista completa

• STJ EREsp 1886929 · citado 1.083 vezes nesse tema
• STJ EREsp 1889704 · citado 1.030 vezes nesse tema
• STJ REsp 1733013 · citado 1.024 vezes nesse tema
• STJ REsp 1568244 · citado 1.071 vezes nesse tema
• STF RE 1412069 · citado 751 vezes nesse tema

Órgão julgador e gabinete