Apelação Cível 0807805-58.2024.8.12.0021

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE IMUNOTERAPIA EXTRATO VESPAS POLISTES SP – TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – REQUISITOS DA ADI 7265 NÃO DEMONSTRADOS – AUSÊNCIA DE EFICÁCIA E SEGURANÇA CLÍNICA DO TRATAMENTO – DEVER DE COBERTURA AFASTADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Cinge-se a controvérsia recursal em definir se a Operadora do Plano de Saúde possui o dever de custeio do tratamento denominado "Imunoterapia Extrato Vespas Polistes SP", mediante aplicações injetáveis, em favor da Requerente. Rejeita-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a parte se insurgiu contra a decisão e impugnou os pontos que entendeu contrários ao ordenamento jurídico vigente. A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704, havia fixado a compreensão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; na mesma oportunidade, estabeleceu requisitos para que houvesse ampliação do dever de cobertura. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, por sua vez, estabeleceu uma referência mínima de procedimentos de cobertura obrigatória para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999, assim como a possibilidade de exigir das operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do papel, desde que sejam exigidos determinados requisitos ("rol taxativo mitigado"). E o STF, por ocasião da ADI 7265, conferiu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo a estabelecer cinco requisitos objetivos para determinar a obrigação de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa. No caso dos autos, ainda que tenha havido prescrição médica, segundo parecer do NATJUS, o tratamento não possui nível de eficácia e segurança suficiente para determinar que possa efetivamente ser viável à cura da paciente. Logo, diante da controvérsia a respeito da imunoterapia, que não está prevista no rol da ANS – constitui tratamento padrão ouro internacional – não há falar em custeio pela Operadora do Plano de Saúde. Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, rejeitaram a preliminar e negaram provimento ao recurso

Citações

• art. 1º da CF
• art. 5º da CF
• art. 170 da CF
• art. 174 da CF
• art. 196 da CF
• art. 197 da CF
• art. 199 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 219 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 1.003 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Tema 990 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete