Apelação Cível 0802149-97.2023.8.10.0058

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. NEGATIVA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. UNANIMIDADE. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de material cirúrgico prescrito e fixando reparação moral em R$ 5.000,00. 2. Preliminar de perda superveniente do objeto rejeitada, diante da persistência do interesse processual quanto à indenização, mesmo após o cancelamento do contrato pelo consumidor. II. Questão em discussão 3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a recusa da operadora em custear o material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS e de exigências formais da RN nº 424/ANS, configura conduta abusiva; e (ii) saber se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor fixado deve ser mantido. III. Razões de decidir 4. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). As cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47), sendo nulas aquelas que o colocam em desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV). 5. A operadora não pode substituir-se ao médico na escolha da terapêutica adequada ao paciente. A exigência de indicação de três marcas do material não justifica a negativa diante de situação urgente e necessária, configurando formalismo desproporcional. 6. Reconhecida a abusividade da conduta da operadora ao negar material essencial, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva e à função do contrato de assistência à saúde. 7. O dano moral em hipóteses de recusa indevida de cobertura em casos de urgência é presumido (in re ipsa), ultrapassando o mero aborrecimento. 8. O valor de R$ 5.000,00 a título de compensação moral mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de prevenção, reparação e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: "1. A recusa de fornecimento de material cirúrgico essencial prescrito pelo médico assistente, sob justificativas administrativas ou formais, configura falha na prestação do serviço e conduta abusiva do plano de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura, em situações de urgência e necessidade comprovada, gera dano moral presumido (in re ipsa). 3. O quantum indenizatório deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo mantido no valor de R$ 5.000,00 no caso concreto." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 487, I; CDC, arts. 47 e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 362.

Dispositivo

acordam os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos e de acordo com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo

Citações

• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 487 do CPC
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete