Apelação Cível 1120829-81.2023.8.26.0100

Ementa

Direito civil e da saúde. Reembolso de despesas médicas. Tratamento com infusão de cetamina. Alegação de uso off label. Negativa de cobertura. Prescrição médica fundamentada. Transtorno depressivo maior, fibromialgia e burnout. Eficácia e segurança do tratamento reconhecidas por notas técnicas do natjus. Reembolso integral. Danos morais. inocorrência. Sucumbência recíproca. Recurso da ré parcialmente provido. recurso adesivo do autor desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação e a condenou ao reembolso de R$ 11.300,00, correspondentes às despesas suportadas pelo beneficiário com sete sessões de infusão de Cetamina, prescritas para tratamento de transtorno depressivo maior, fibromialgia e Burnout. Recorre adesivamente o autor pedindo o reconhecimento do dano moral. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se incide o prazo prescricional anual; (ii) se houve cerceamento de defesa pela ausência de nova remessa dos autos ao NATJUS; (iii) se a operadora pode recusar o custeio de tratamento com Cetamina prescrito ao autor; e (iv) se a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral indenizável; (v) se incide o art. 86, caput, do CPC para reconhecimento da sucumbência recíproca. III. Razões de decidir 3. Afasta-se a preliminar de prescrição anual fundada no art. 206, § 1º, II, do Código Civil. A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares decorre de inadimplemento contratual de operadora de plano de saúde, atraindo a incidência do prazo prescricional geral decenal do artigo 205 do Código Civil, de acordo com o entendimento consolidado da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. 4. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa. O magistrado é o destinatário das provas, competindo-lhe indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370 do CPC), máxime quando o acervo documental produzido já se afigura suficiente para a adequada resolução jurídica da lide, sendo descabida a realização de consulta técnica quando demonstrada a gravidade clínica do paciente e a resposta terapêutica favorável. 5. O fornecimento ou reembolso de medicamento de uso hospitalar com registro vigente perante a ANVISA, prescrito por médico assistente para o tratamento de patologia coberta pelo contrato, constitui dever da operadora, revelando-se abusiva a negativa calcada na ausência de inclusão em rol regulamentar ou na destinação off-label (fora da bula). 6. As notas técnicas nºs 261987, 281737, 511092 e 204238 do NATJUS reconhecem a eficácia do tratamento com Cetamina para episódios depressivos graves, afastando a necessidade de nova remessa dos autos para avaliação técnica. 7. O descumprimento do dever contratual de reembolso de despesas médicas já efetuadas, sem recusa de pronto atendimento de emergência ou descontinuidade de assistência hospitalar em curso, configura mero inadimplemento contratual, desprovido de demonstração de abalo extraordinário à dignidade da pessoa humana, consoante o Tema Repetitivo 1.365 do STJ. 8. Verificado que o autor decaiu substancialmente de parcela expressiva de seus pedidos, consubstanciada na pretensão de fornecimento in natura de tratamentos futuros e na indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00, resta configurada a sucumbência recíproca, impondo-se a partilha proporcional das custas e despesas processuais, bem como a condenação de ambas as partes em verba honorária advocatícia nos termos do artigo 86, caput, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo 9. Apelação cível da ré conhecida e parcialmente provida. 10. Recurso adesivo do autor conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: Arts. 205, 757 e 927 do Código Civil; arts. 85, §§ 2º e 11, 86, caput, 355, I, e 370 do Código de Processo Civil; arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998; arts. 14 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: Tema Repetitivo 1.365 do STJ; STJ, REsp 1.805.558/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.771.969/SP; TJSP, Apelação Cível 1086573-15.2023.8.26.0100; TJSP, Apelação Cível 1064662-20.2018.8.26.0100.

Dispositivo

Apelação cível da ré conhecida e parcialmente provida. 10. Recurso adesivo do autor conhecido e desprovido.

Citações

• art. 205 do CC
• art. 206 do CC
• art. 757 do CC
• art. 927 do CC
• art. 14 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 86 do CPC
• art. 355 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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