Apelação Cível 0853420-25.2023.8.10.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a sentença proferida pela Juíza da 5ª Vara Cível da Capital, que julgou procedentes os pedidos formulados por MARCELO MURILO DANTAS CORREA na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais. A decisão determinou o reembolso integral das despesas médicas do autor, diante da ausência de profissional credenciado na rede da operadora do plano de saúde, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal reside em definir se há obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando não há profissional disponível na rede conveniada para o tratamento necessário. III. Razões de decidir 3. O plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar a existência de profissional credenciado apto a prestar o atendimento necessário, conforme previsto no art. 373, II, do CPC. 4. O beneficiário comprovou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada e, diante disso, buscou tratamento particular, solicitando posteriormente o reembolso integral, nos termos do contrato e da legislação aplicável. 5. A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça reconhece que, na hipótese de inexistência de prestador credenciado para o procedimento médico necessário, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 6. O dano moral está configurado pela falha na prestação do serviço e pela negativa indevida do reembolso de despesas médicas essenciais, ensejando transtornos ao consumidor. O valor da indenização fixado pelo juízo de primeiro grau é razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário quando não houver profissional habilitado na rede credenciada para realizar o tratamento necessário. 2. A negativa indevida de reembolso integral das despesas essenciais ao tratamento médico configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 11/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, Rel. Min. Raul Araújo, 13/02/2023. DECISÃO MONOCRÁTICA AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., no dia 24/04/2024, interpôs apelação cível, visando reformar a sentença proferida em 19/12/2023 (ID. 36119667), pela Juíza Titular da 5ª Vara Cível da Capital, Dra. Alice de Sousa Rocha, que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS, ajuizada em 31/08/2023, por MARCELO MURILO DANTAS CORREA, assim decidiu: “Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Confirmar a liminar outrora deferida (id. 102254334), seguindo os mesmos termos, com sessões ilimitadas e aplicação do tratamento de acordo com a prescrição médica e com os valores emitidos em notas fiscais pelo autor. b) Deferir o reembolso dos valores, a título de danos materiais no importe de R$1.423,09 (mil quatrocentos e vinte e três reais e nove centavos), com a aplicação de juros, contados a partir do vencimento e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ). c) Condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no montante de R$2.000,00 (Dois mil reais), a ser atualizado monetariamente a partir da sentença (juros de 1% ao mês) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ). Como houve sucumbência mínima do requerente (apenas em relação ao valor dos danos morais pleiteados), condeno também o requerido ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sopesados os critérios legais (art. 85, §2º, CPC/15). Após o trânsito em julgado, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.” Em suas razões recursais, contidas no Id. 36119681, preliminarmente pugna a parte apelante, pelo recebimento do presente recurso nos seus efeitos suspensivo e devolutivo e, no mérito, aduz, em síntese, que a sentença merece reforma, pois “(…) conforme esclarecido, o reembolso não fora operado nos moldes determinados contratualmente em razão de a apelada sequer cumpriu as formalidades para tal.” Aduz mais, que “(…) o reembolso tem de ser operado dentro das cláusulas contratuais, cláusulas essas que o beneficiário possuía integral conhecimento, quando aderiu ao convênio médico, porém, desde que o procedimento esteja incluso no Rol da ANS e dentro das diretrizes de utilização, conforme RN 465 - Anexo I e II. As regras de reembolso sempre serão de forma parcial, não há reembolso integral, exceto em caso de insuficiência de rede, autorização extracontratual e decisões judiciais.” Alega também, que “(…) quando da solicitação do reembolso pela apelada, esta não finalizou o envio das documentações complementares que ocasionou o cancelamento da solicitação de reembolso referente ao procedimento realizado.” Sustenta ainda, que “(…) é perfeitamente lícita a existência de cláusula contratual que determina o reembolso conforme múltiplos, de procedimentos realizados fora da rede abrangida pelo plano de saúde, devidamente credenciadas ao mesmo, conforme determinado pelo artigo 12 da Lei 9.656/1998, já transcrito anteriormente.” Enfatiza que “No caso apresentado, não há o que se falar em ação ou omissão ilícita, sobremodo em razão desta Apelante estar completamente em consonância com os termos da Lei 9.656/1998.” Com esses argumentos requer "a) Seja o presente recurso recebido nos seus efeitos devolutivos e suspensivo; b) O provimento do Recurso para que se reconheça a TOTAL IMPROCEDÊNCIA da demanda, tendo em visto que restou demonstrado ausência de conduta ilícita, visto que conduta desta Apelante fora plenamente lícita de acordo com as resoluções normativas da ANS; c) Subsidiariamente, seja limitado o custeio particular, conforme múltiplos contratuais; d) O provimento do recurso para declarar a inocorrência de danos morais no presente caso; e) Subsidiariamente, caso entenda-se devidos os danos, que haja sua necessária redução nos termos da fundamentação trazida; f) Condenar a parte Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, visto que deu causa à ação. g) Prequestionamento da matéria, viabilizando interposição de recursos em instâncias superiores;” A parte apelada apresentou as contrarrazões constantes no Id. 36119695, defendendo, em suma, a manutenção da sentença. Manifestação da Douta Procuradoria-Geral de Justiça “...pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do apelo, mantendo-se, incólume, a sentença oriunda do Juízo de 1º grau.” (Id. 39507919). É o relatório. Decido. Verifico que os pressupostos de admissibilidade exigidos para o regular processamento dos recursos foram devidamente atendidos pela parte apelante, daí porque o conheço. Na origem, consta da inicial que a parte autora contratou o plano Amil 400 Nacional em 2018. Após desenvolver Parkinson, precisou implantar um DBS em 2021. O equipamento requer regulagens periódicas, realizadas apenas pelo Dr. Magno Bacelar, que conforme relatórios, chama-se Magno Ribeiro Rocha Júnior, e não faz parte da rede credenciada, tendo arcado com custos elevados para consultas e regulagens, buscou solução junto à requerida, mas o ressarcimento oferecido foi insuficiente, razão pela qual ajuizou a presente ação requerendo em suma o ressarcimento dos valores pagos e o pagamento de indenização por danos mor

Dispositivo

Recurso conhecido e desprovido.

Citações

• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 43 do STJ
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete