Apelação Cível 0206127-22.2023.8.06.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTÉTICA. PROVA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. REDIMENSIONAMENTO DE OFÍCIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta pela autora contra sentença que, em ação ajuizada em face de entidade de autogestão em saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental e rejeitou a cobertura de lipoaspiração de abdome, dorso e púbis, enxerto composto glúteo bilateral e mastopexia com próteses, bem como o pedido de indenização por danos morais, com reconhecimento de sucumbência recíproca. A apelante pretende a cobertura integral dos procedimentos pós-bariátricos e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos recusados possuem caráter reparador ou funcional que imponha sua cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) determinar as bases de cálculo dos honorários advocatícios diante da sucumbência recíproca. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ impõe a cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada ao paciente pós-bariátrico, mas admite, diante de dúvida justificada sobre a natureza estética do procedimento, a realização de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem vincular o julgador ao relatório do médico assistente. 4.A prova técnica multidisciplinar produzida sob o contraditório reconhece a necessidade da dermolipectomia abdominal, mas atribui caráter predominantemente estético à lipoaspiração de abdome, dorso e púbis, ao enxerto composto glúteo bilateral e à mastopexia com próteses, diante da ausência de complicações cutâneas, infecções recorrentes, herniações, disfunções orgânicas ou limitações de movimentos. 5.A avaliação psiquiátrica não identifica nexo causal direto e exclusivo entre os transtornos psicológicos apresentados e as queixas corporais, circunstância que não demonstra necessidade funcional ou reparadora dos procedimentos recusados. 6.A prova técnica judicial idônea afasta a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de natureza estética, em consonância com o art. 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 e com o Tema nº 1.069 do STJ, não se desincumbindo a autora do ônus probatório quanto aos procedimentos rejeitados. 7.A recusa parcial de cobertura, fundada em dúvida técnica justificada, em exclusão legal de procedimentos estéticos e nas conclusões da junta médica, não caracteriza ato ilícito nem lesão aos direitos da personalidade. 8.Os honorários advocatícios constituem matéria de ordem pública e podem ser revistos de ofício, sem configuração de reformatio in pejus. Na sucumbência recíproca com proveitos econômicos mensuráveis, os honorários devidos pela ré à autora incidem sobre o valor dos procedimentos assegurados judicialmente, enquanto os devidos pela autora à ré incidem sobre o proveito econômico obtido pela rejeição dos demais procedimentos cirúrgicos e do pedido de danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Apelo conhecido e não provido. Honorários advocatícios ajustados de ofício. Tese de julgamento: "1.A cobertura de cirurgia pós-bariátrica é obrigatória quando comprovado seu caráter reparador ou funcional, podendo a prova técnica judicial afastá-la quanto aos procedimentos de natureza predominantemente estética; 2.A recusa de cobertura fundada em dúvida técnica justificada e na natureza estética do procedimento não configura ato ilícito nem dano moral indenizável; 3.Na sucumbência recíproca com proveitos econômicos mensuráveis, os honorários incidem, para cada parte, sobre o respectivo proveito econômico obtido". _____________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art.10, inciso II; CPC, artigos 85, §2º e 373, incisos I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023 (Tema Repetitivo nº 1069); STJ, REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026 (Tema Repetitivo nº 1365); STJ, AREsp: 3082603 MG 2025/0402051-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/06/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 03/07/2026; STJ, AgInt no AREsp: 2221117 DF 2022/0310746-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023; STJ, AgInt no AREsp: 1500280 PR 2019/0132448-8, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023; e TJCE, Apelação Cível - 0050649-13.2021.8.06.0091, Rel. Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:16/10/2024, data da publicação: 16/10/2024.

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores integrantes da PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO deste e

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 1.040 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 7 do STJ
• Tema 1.069 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete