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TJPA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETAMENTE DEMONSTRADA. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, em demanda ajuizada em face de operadora de plano de saúde, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do tratamento médico indicado à autora, acometida de apendicite aguda com necessidade de intervenção cirúrgica urgente, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A apelante requer a condenação da operadora ao pagamento de R$ 12.000,00, ou de quantia a ser arbitrada, a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura fundada no período de carência contratual, além da redistribuição dos ônus sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa indevida de cobertura de cirurgia de urgência para tratamento de apendicite aguda, fundada no período de carência contratual, produz, nas circunstâncias concretas do caso, dano moral indenizável; e (ii) estabelecer, reconhecido o dever de indenizar, o valor adequado da reparação extrapatrimonial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 limita a 24 horas o período de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo superior para utilização dos serviços de assistência médica nessas situações. 4. O Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo elementos concretos que revelem repercussão extrapatrimonial superior ao mero aborrecimento ou inadimplemento contratual. 5. A negativa de cobertura ultrapassa o mero dissabor contratual quando recai sobre cirurgia de urgência destinada ao tratamento de apendicite aguda, com risco à saúde e à integridade física da paciente, e a obriga a buscar tutela jurisdicional para obter tempestivamente o tratamento indicado. 6. A incerteza quanto à realização tempestiva de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de enfermidade aguda, em contexto de urgência e risco à saúde, produz sofrimento, angústia e insegurança juridicamente relevantes e caracteriza repercussão extrapatrimonial indenizável. 7. A indenização por danos morais deve considerar as circunstâncias concretas, a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e as funções compensatória e preventiva da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento sem causa, mostrando-se adequado o valor de R$ 5.000,00 diante da natureza do atendimento recusado e da situação de urgência vivenciada pela beneficiária. 8. O parcial acolhimento da insurgência, aliado ao decaimento mínimo da autora quanto aos pedidos formulados na inicial, impõe à operadora o pagamento integral das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência do plano de saúde não afasta a cobertura de atendimento de urgência ou emergência após o prazo máximo legal de 24 horas. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral, que depende da demonstração de circunstâncias concretas capazes de produzir repercussão extrapatrimonial superior ao mero inadimplemento contratual. 3. A negativa de cobertura de cirurgia urgente para tratamento de apendicite aguda, diante do risco à saúde e da necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, configura dano moral indenizável. 4. A indenização de R$ 5.000,00 mostra-se adequada às circunstâncias da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e art. 35-C; CPC, arts. 85, § 2º, e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; TJPR, Apelação Cível nº 0019599-90.2023.8.16.0035, Rel. Elizabeth Maria de Franca Rocha, 10ª Câmara Cível, j. 09.11.2024, publ. 11.11.2024; TJES, Apelação Cível nº 0011815-59.2019.8.08.0024, Rel. Debora Maria Ambos Correa da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 13.02.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1002733-17.2024.8.26.0248, Rel. José Paulo Camargo Magano, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), j. 05.07.2024, publ. 20.08.2024; TJMG, Apelação Cível nº 5055786-88.2022.8.13.0145, Rel. Des. Jaqueline Calábria Albuquerque, 10ª Câmara Cível, j. 14.10.2025, publ. 20.10.2025.
Recurso parcialmente provido para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
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3ª Turma de Direito Privado · TJPA
Composição: Álvaro José Norat de Vasconcelos; Anete Marques Penna de Carvalho; João Batista Lopes do Nascimento; Kátia Parente Sena; Maria Filomena de Almeida Buarque; Vanderley de Oliveira Silva.
Secretaria: Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado - UPJ - (91) 3205-3008 ( [email protected] )
Sustentação oral: inscrição no Plenário Virtual/sessão pela secretaria do órgão, na forma do RITJPA e da Resolução de julgamento virtual; julgamento por videoconferência disponível (institucional/Sessoes-de-Julgamento).
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJPA · Todos os órgãos do TJPA
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.