Apelação 8154833-16.2023.8.05.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CIRURGIA CARDÍACA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear cirurgia cardíaca de urgência e a indenizar por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A paciente, beneficiária do plano, sofreu infarto e, após cateterismo autorizado pela operadora, teve indicação médica de cirurgia de revascularização do miocárdio, negada pela ré sob alegação de ausência de credenciamento da equipe médica no hospital onde estava internada. A cirurgia só foi realizada após concessão de tutela judicial. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal reside na legalidade da negativa de cobertura em situação emergencial, após a internação ter sido previamente autorizada pela própria operadora, bem como na configuração do dano moral em razão da recusa. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). 4. A negativa de cobertura em situação emergencial viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 421 e 422). 5. A recusa com base em critérios burocráticos revela-se abusiva, especialmente após a autorização prévia de internação pela própria operadora. 6. O dano moral decorrente da recusa indevida de procedimento médico urgente é presumido (in re ipsa), independentemente de prova do abalo psicológico. 7. O valor da indenização por dano moral arbitrado em R$ 15.000,00 é proporcional e razoável, observando os princípios da reparação integral e da vedação ao enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese 1. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de urgência indicada durante internação previamente autorizada pela operadora de plano de saúde. 2. A recusa indevida de procedimento médico emergencial caracteriza dano moral presumido (in re ipsa)." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 93, IX; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 489, § 1º, IV, e 371; Lei 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; TJ-SP, Apelação Cível: 1020248-86.2022.8.26.0005; TJ-BA, Apelação: 80879003220218050001.

Dispositivo

Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO

Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 93 da CF
• art. 371 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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