Apelação Cível 0807507-80.2024.8.19.0212

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (UVULOPALATOFARINGOPLASTIA E AMIGDALECTOMIA) PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO DE GRAU SEVERO. RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DE SUJEIÇÃO À COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NOS TERMOS DO ARTIGO 11 DA LEI Nº 9.656/98. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA ANTECIPADA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE R$10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DA OPERADORA RÉ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHIDA PELO AUTOR E DA EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO, ÔNUS QUE INCUMBIA À OPERADORA, NOS TERMOS DO ARTIGO 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA DEFERIDA EM FAVOR DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUE SOMENTE SE MOSTRA LÍCITA CASO A OPERADORA TENHA EXIGIDO EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU DEMONSTRADO A MÁ-FÉ DO SEGURADO, NOS TERMOS DA SÚMULA 609 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DIAGNÓSTICO DE APNEIA SEVERA REALIZADO SOMENTE EM 28/06/2024, POR MEIO DE EXAME DE POLISSONOGRAFIA, MAIS DE UM ANO APÓS A ADESÃO DO AUTOR AO PLANO DE SAÚDE, EM 01/05/2023. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE CIÊNCIA PRÉVIA DO BENEFICIÁRIO ACERCA DA MOLÉSTIA, TAMPOUCO DE CONDUTA DOLOSA APTA A CARACTERIZAR A MÁ-FÉ EXIGIDA PELO ENUNCIADO SUMULAR. CONDUTA CONTRADITÓRIA DA OPERADORA QUE, PERANTE A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, NEGOU O PRÓPRIO VÍNCULO CONTRATUAL DO AUTOR, PARA, EM SEGUIDA, NO PROCESSO JUDICIAL, SUSTENTAR A EXISTÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE, O QUE REFORÇA A ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES INVOCADOS PELA APELANTE QUE NÃO SE AMOLDAM À HIPÓTESE DOS AUTOS, POR TRATAREM DE CASOS EM QUE RESTOU COMPROVADA A CIÊNCIA PRÉVIA DO BENEFICIÁRIO QUANTO À PATOLOGIA PREEXISTENTE. VALIDADE EM TESE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE RISCO QUE NÃO AFASTA A NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SEUS PRESSUPOSTOS DE INCIDÊNCIA NO CASO CONCRETO. RECUSA ABUSIVA QUE VIOLA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TESE VINCULANTE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA REPETITIVO Nº 1.365, SEGUNDO A QUAL A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), SENDO IMPRESCINDÍVEL A DEMONSTRAÇÃO DE ELEMENTOS CONCRETOS APTOS A EVIDENCIAR ALTERAÇÃO ANÍMICA EM GRAU SUFICIENTE PARA ULTRAPASSAR O MERO ABORRECIMENTO. PRESENÇA, NO CASO CONCRETO, DE CIRCUNSTÂNCIAS QUE EXCEDEM O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, CONSISTENTES NA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO COMO DE REALIZAÇÃO IMEDIATA PELO MÉDICO ASSISTENTE, DIANTE DE QUADRO CLÍNICO OBJETIVAMENTE GRAVE, E NA NECESSIDADE DE O AUTOR SE SOCORRER DO PODER JUDICIÁRIO PARA OBTENÇÃO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$10.000,00 QUE SE MOSTRA ADEQUADO ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO E AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 343 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Dispositivo

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 12ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA OPERADORA RÉ, mantendo-se a sentença tal como proferida, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado.

Citações

• art. 389 do CC
• art. 406 do CC
• art. 422 do CC
• art. 765 do CC
• art. 4º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 54 do CDC
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 1º da Lei 11.419/2006
• art. 11 da Lei 9.656/1998
• Súmula 326 do STJ

Inteiro teor

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