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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA IMPLANTE COCLEAR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL RECONHECIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 15.000,00. RECURSOS NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: 1. Apelações interpostas pelas rés contra sentença que determinou a autorização de implante coclear e condenou ao pagamento de indenização por danos morais II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há três questões em discussão: (i) se a administradora possui legitimidade passiva; (ii) se a negativa de cobertura para implante coclear constitui ato abusivo; e (iii) se há dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A preliminar de ilegitimidade passiva da administradora não prospera. Integrando a cadeia de fornecimento, responde solidariamente pelos danos, nos termos dos arts. 7.º, p.u., e 25, § 1.º, do CDC. 4. A relação jurídica é de consumo. O rol da ANS é exemplificativo (STJ, Tema 1082). O contrato deve ser interpretado em favor do consumidor (CDC, art. 47). 5. A prescrição médica atestou a necessidade do implante coclear para tratar perda auditiva neurossensorial bilateral. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual ou limitação administrativa afronta a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1.º, III; CDC, art. 6.º, I). 6. A recusa caracteriza ato ilícito e enseja danos morais in re ipsa, prescindindo de prova específica do prejuízo. 7. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado, proporcional à gravidade do dano e suficiente ao caráter pedagógico da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Preliminar rejeitada. Recursos conhecidos e não providos. Mantida a sentença quanto à obrigação de custear o implante coclear e à indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Tese de julgamento: “1. A administradora de benefícios possui legitimidade passiva e responde solidariamente com a operadora. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico essencial prescrito por profissional habilitado constitui ato abusivo e ilícito civil. 3. A recusa configura dano moral in re ipsa. 4. O valor indenizatório deve ser proporcional à gravidade do dano e ter caráter pedagógico.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; RN ANS nº 515/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1082; TJ-RJ, Apelação nº 0053424-57.2018.8.19.0054, Rel. Des. Marília de Castro Neves Vieira, j. 29.11.2023; TJ-SP, Apelação nº 1000632-51.2020.8.26.0020, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 25.08.2023; TJ-BA, Apelação nº 8089296-73.2023.8.05.0001, Rel. Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 08.10.2024; TJ-PE, Apelação nº 0013966-71.2015.8.17.2001, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 10.04.2023; TJ-SP, AC nº 1049482-53.2017.8.26.0114, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 19.05.2020.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.