Apelação Cível 0858674-38.2023.8.14.0301

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença determinou o custeio integral de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após cirurgia bariátrica, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que os procedimentos possuem finalidade estética, estão excluídos da cobertura obrigatória e que não houve ato ilícito capaz de gerar dano moral. Requer também efeito suspensivo ao recurso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões: (i) saber se as cirurgias plásticas prescritas após cirurgia bariátrica possuem natureza reparadora ou funcional e devem ser custeadas pelo plano de saúde; e (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Os laudos médico e psicológico indicam que os procedimentos prescritos integram a continuidade do tratamento da obesidade e possuem natureza reparadora e funcional. O STJ, no Tema Repetitivo 1.069, firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente submetido à cirurgia bariátrica. A operadora pode instaurar junta médica quando houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético do procedimento, às suas expensas. No caso, não foi produzida prova técnica suficiente para afastar a indicação do médico assistente. A alegação genérica de finalidade estética não prevalece diante dos elementos técnicos constantes dos autos. A negativa de cobertura atingiu tratamento necessário à recuperação física e emocional da beneficiária e foi acompanhada de documentação psicológica sobre as repercussões decorrentes da demora. O posterior cumprimento da tutela de urgência não elimina os efeitos da negativa inicial, pois a beneficiária precisou recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento posteriormente reconhecido como de cobertura obrigatória. A indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00 guarda compatibilidade com as circunstâncias do caso e com os precedentes considerados no julgamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, com manutenção integral da sentença. Pedido de efeito suspensivo prejudicado. Sem majoração dos honorários recursais, por já terem sido fixados no percentual máximo previsto no CPC, art. 85, § 2º. Tese: “1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas ao paciente submetido à cirurgia bariátrica, quando constituírem continuidade do tratamento da obesidade. 2. Havendo dúvida justificada quanto ao caráter estético do procedimento, cabe à operadora instaurar junta médica para solução da divergência técnico-assistencial, às suas expensas. 3. A negativa indevida de cobertura, quando atingir tratamento necessário à recuperação do paciente e produzir repercussões emocionais concretas, configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes: Lei nº 9.656/1998; CC, art. 405; CPC, arts. 85, § 2º, 487, I, e 1.012, § 1º, V. Jurisprudência: STJ, Tema Repetitivo 1.069. TJPA, Agravo Interno em Apelação Cível nº 0800392-54.2023.8.14.0059, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma de Direito Privado.

Dispositivo

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, com manutenção integral da sentença

Citações

• art. 405 do CC
• art. 85 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.012 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 1.023 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 46 da Lei 8.328/2015
• Súmula 362 do STJ
• Tema 1.069 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete