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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PATOLOGIA GRAVE COM RISCO DE ÓBITO. SÚMULAS 608 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORADA A VERBA SUCUMBENCIAL PARA 15%. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a ilegalidade da negativa de internação em situação de emergência durante período de carência e condenou a ré ao pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, após extinção do pedido obrigacional por perda superveniente do objeto. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação em situação de urgência/emergência, sob o fundamento de período de carência, é lícita em plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais e se o valor fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece-se a inaplicabilidade direta do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, sem afastar a incidência das normas da Lei nº 9.656/98 e dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção à vida e à saúde. 4. Afirma-se que a Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, limitando a carência a 24 horas, conforme arts. 12, V, “c”, e 35-C. 5. Considera-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em carência contratual diante de quadro clínico grave com risco de morte, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 597). 6. Verifica-se que o quadro clínico do paciente, com risco iminente de óbito, caracteriza situação inequívoca de emergência, impondo atendimento imediato. 7. Entende-se que resoluções administrativas e cláusulas contratuais não prevalecem sobre normas legais cogentes e direitos fundamentais à vida e à saúde. 8. Configura-se dano moral in re ipsa quando há recusa indevida de cobertura em situação emergencial, pois a conduta agrava a angústia e o sofrimento do paciente. 9. Considera-se adequado e proporcional o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) fixado a título de indenização, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais e as funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência por plano de saúde, ainda que de autogestão, é abusiva quando fundada exclusivamente em período de carência superior a 24 horas. 2. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta a incidência da Lei nº 9.656/98 nem dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. A recusa indevida de cobertura em situação de risco de morte configura dano moral in re ipsa. 4. Considerando o resultado do recurso, a teor do art. 85, §11º do CPC, majora-se a verba sucumbencial para 15%, sobre o valor atualizado da condenação. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, arts. 485, IX, 487, I, e 85, §§ 2º e 11; Código Civil, art. 405. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 28/11/2022; STJ, AgInt no AREsp 2.730.551/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 04/11/2024; TJ-BA, AI 8060427-06.2023.8.05.0000, Rel. Des. Zandra Anunciação Alvarez Parada, j. 16/06/2023.
Acordam, os Desembargadores integrantes desta Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo a sentença, majorando a verba sucumbencial, tudo
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Cláudio Césare Braga Pereira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.