AREsp 2.168.161/GO

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1 – É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, contudo, não cabe à operadora impor limitações ao tipo de tratamento ou negar cobertura a medicamentos ou materiais considerados essenciais ao próprio procedimento, já que o quadro clínico de cada paciente deve ser avaliado pelo profissional que o assiste, a quem cabe a escolha da melhor terapêutica a ser adotada. Precedentes do STJ. 2 - Mostrando-se abusiva e ilegal a recusa de cobertura do plano em aprovar a liberação de equipamento específico indicado pelo médico e imprescindível para o sucesso da cirurgia, deve o plano de saúde reembolsar ao paciente a quantia despendida. 3 – A negativa de cobertura do tratamento fundada em interpretação contratual por parte da operadora do plano de saúde não pode ser erigida ao caráter doloso, no intuito de ofender o patrimônio moral da segurada. 4. O beneficiário da assistência judiciária faz jus à suspensão da exigibilidade do pagamento dos honorários advocatícios à parte excluída da lide, nos termos do art. 98, §3º, do Código de Processo Civil. Primeiro apelo conhecido e parcialmente provido. Segundo apelo conhecido e desprovido. Rejeitados os primeiros embargos de declaração opostos (fls. 903-909) e acolhidos os segundos, sem efeitos infringentes (fls. 1.025-1.031) No recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos art. 1º, § 1º, “a” e 10, caput, da Lei n. 9.656/98. Aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 1.045-1.057). Sobreveio juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 1.060-1.062), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 1.083-1.091). É, no essencial, o relatório. A decisão agravada não merece reforma. Com efeito, o Tribunal de origem analisou detidamente o recurso especial interposto, devendo a decisão de admissibilidade ser mantida por seus próprios fundamentos. Verifica-se que em relação à apontada ofensa aos art. 1º, § 1º, “a” e 10, da Lei n. 9.656/98, e à divergência jurisprudencial suscitada, o recurso especial caput, não merece prosperar, porquanto encontra óbices nas Súmulas n. 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ. Alterar o decidido no acórdão impugnado, quanto à imprescindibilidade do tratamento, à ausência de indicação pela UNIMED de um tratamento alternativo igualmente eficaz e à abusividade das cláusulas contratuais que vedam a cobertura pleiteada, exige a revisão de cláusulas contratuais e o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. A propósito, cito o seguinte precedente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SÁUDE. MATERIAL ESSENCIAL. CUSTEIO. POSSIBILIDADE.

Citações

• art. 105 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 1º da Lei 11.419/2006
• art. 1º da Lei 9.656/1998
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Precedentes citados

• STJ AREsp 2590921 · 02/10/2024

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Órgão julgador e gabinete