Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CÂNCER RENAL EM ESTÁGIO IV COM METÁSTASE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. IRRELEVÂNCIA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. DEVER DE GARANTIR ACESSO E TRANSPORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do exame PET-CT oncológico prescrito a beneficiário portador de carcinoma renal de células claras, em estágio IV, com metástases em sistema nervoso central e pulmão, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em razão da negativa de autorização do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o cumprimento da tutela de urgência, com a realização do exame no curso do processo, acarreta perda superveniente do objeto da demanda; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, apesar da alegação de descumprimento da DUT nº 60 da ANS; (iii) determinar se a ausência de prestador credenciado na cidade de residência do beneficiário afasta a obrigação de cobertura; e (iv) definir se a negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico configura dano moral e se o valor indenizatório fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR O cumprimento voluntário ou forçado da obrigação de fazer durante o processo não acarreta perda superveniente do objeto quando subsiste pedido autônomo de indenização por danos morais fundado na alegada ilicitude da negativa de cobertura. A realização do exame por força de tutela de urgência não sana a ilicitude já consumada nem prejudica a análise do pedido indenizatório, que possui fundamento e objeto próprios. O exame PET-CT integra o rol de procedimentos da ANS, e a controvérsia limita-se à aplicação das Diretrizes de Utilização, especialmente da DUT nº 60. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera desimportante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS e as restrições das Diretrizes de Utilização quando se trata de exame ou procedimento vinculado ao diagnóstico, estadiamento, monitoramento ou tratamento de câncer, desde que haja prescrição médica fundamentada. A negativa de exame essencial ao monitoramento de neoplasia maligna avançada, prescrito por médico especialista, viola o dever legal da operadora de assegurar ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. A Lei nº 9.656/1998 impõe a cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua eficácia baseada em evidências científicas, hipótese compatível com o PET-CT oncológico. A ausência de prestador credenciado na cidade de residência do beneficiário não exonera a operadora, mas impõe o dever de garantir o atendimento em local adequado, inclusive com transporte de ida e retorno, quando inexistente prestador apto na localidade ou em municípios limítrofes. A demora injustificada na autorização de procedimento urgente equivale à negativa de cobertura, especialmente quando envolve beneficiário com neoplasia metastática em progressão após sucessivas linhas de tratamento paliativo. O Tema 1.082 do STJ não afasta a obrigação de cobertura no caso, pois a hipótese envolve exame oncológico, matéria submetida a tratamento jurisprudencial específico quanto à irrelevância das limitações do rol da ANS. A recusa indevida de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico de paciente gravemente enfermo ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge a dignidade, a integridade psíquica e a segurança existencial do beneficiário. O dano moral configura-se in re ipsa quando a negativa de cobertura expõe paciente oncológico em estágio avançado a angústia, sofrimento e risco relacionados à continuidade do tratamento. O cumprimento posterior da liminar não afasta o dano moral já consumado, pois a lesão imaterial ocorre no momento da negativa e da demora injustificada. A indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atende às funções compensatória e pedagógica da condenação e não configura enriquecimento sem causa. A sentença deve ser mantida quanto aos critérios de correção monetária e juros, pois aplicou metodologia compatível com a Lei nº 14.905/2024. As astreintes eventualmente devidas pelo possível descumprimento da tutela de urgência não são acrescidas de juros de mora, conforme orientação jurisprudencial consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O cumprimento da tutela de urgência no curso do processo não acarreta perda superveniente do objeto quando subsiste pedido autônomo de indenização por danos morais. 2. A operadora de plano de saúde deve custear exame PET-CT oncológico prescrito por médico assistente, sendo irrelevantes as restrições do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização quando o procedimento se vincula ao diagnóstico, monitoramento ou tratamento de câncer. 3. A ausência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário não afasta a obrigação de cobertura e impõe à operadora o dever de garantir o acesso ao atendimento adequado, inclusive com transporte de ida e retorno, quando cabível. 4. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico de paciente gravemente enfermo configura dano moral in re ipsa. 5. O cumprimento posterior de decisão liminar não elimina o dano moral já consumado pela negativa ou demora injustificada de cobertura. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, 17 e 35-F; RN ANS nº 465/2021, Anexo II, DUT nº 60; RN ANS nº 566/2022, art. 4º, § 2º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 14.905/2024; CF/1988, arts. 5º, caput, e 196, caput; CDC, art. 51, XII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.099.007/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.270/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21.02.2022, DJe 24.02.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019, DJe 20.02.2020; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, Tema 1.082; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8061227-34.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, Segunda Câmara Cível, publicação em 21.05.2024; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8005727-17.2022.8.05.0000, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, j. 29.04.2021, publicação em 21.08.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1143010-42.2024.8.26.0100, Rel. Des. Regina Aparecida Caro Gonçalves, j. 13.04.2026, publicação em 13.04.2026; TJBA, Apelação nº 8076457-84.2021.8.05.0001, Rel. Juíza de Direito Substituta de 2º Grau Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, j. 03.07.2024, publicação em 07.08.2024.
Recurso desprovido.
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete da Desembargadora Marielza Brandão Franco
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.