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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICA ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE CARÁTER VINCULANTE. ILICITUDE DA RECUSA. TRATAMENTO NECESSÁRIO E REFRATÁRIO À TERAPÊUTICA CONSERVADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO, ARBITRADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECLUSÃO CONSUMATIVA QUANTO À ALEGAÇÃO RECURSAL DE EXCLUSÃO DA AUTORA DO PLANO DE SAÚDE. ADEQUAÇÃO, DE OFÍCIO, DO CRITÉRIO DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA EM RAZÃO DA LEI Nº 14.905/2024, QUE ALTEROU OS ARTIGOS 389 E 406 DO CÓDIGO CIVIL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela segurada, condenando a Ré a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos e materiais indicados por médica assistente para tratamento de discopatia degenerativa lombar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, com custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica, é abusiva diante da indicação da médica assistente; (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; (iii) determinar se a alegação de que a autora solicitou exclusão do plano pode ser reapreciada, à luz da preclusão consumativa já reconhecida em agravo de instrumento. III. RAZÕES DE DECIDIR A indicação sobre a necessidade, pertinência e natureza dos procedimentos compete ao médico assistente, profissional responsável pela condução terapêutica, não podendo a operadora limitar ou substituir-se à prescrição médica. O parecer de junta médica, embora previsto contratualmente, não possui caráter vinculante quando contraria indicação fundamentada da médica que acompanha o caso, conforme orientação consolidada do STJ (REsp 1.053.810/SP). A operadora não comprova ausência de justificativa médica ou inadequação dos procedimentos e materiais solicitados, ônus que lhe competia. A recusa de custeio se mostra abusiva porque impede o tratamento de patologia coberta e persiste mesmo após esgotamento de terapias conservadoras sem melhora do quadro clínico, nos termos do relatório médico juntado nos autos (ID 91642978). A negativa injustificada de cobertura de tratamento indispensável configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, conforme entendimento pacífico do STJ (AgInt no REsp 1.841.742/SP). O sofrimento decorrente da recusa supera o mero aborrecimento cotidiano, afetando a dignidade e a saúde da paciente, que necessitou recorrer ao Judiciário para obter o tratamento. A alegação de que a autora solicitou exclusão do plano está acobertada pela preclusão consumativa, pois já analisada e decidida no Agravo de Instrumento n.º 8052624-06.2022.8.05.0000, incidindo o art. 507 do CPC. O valor da indenização por danos morais (R$ 10.000,00) observa critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando conduta da operadora, natureza da lesão e caráter pedagógico. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe, de ofício, a adequação dos juros de mora e da correção monetária conforme o novo art. 406 do Código Civil, determinando juros pela Taxa SELIC, descontado o IPCA, e correção monetária pelo INPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Determinação, de ofício, para que sobre o valor da indenização por danos morais deva incidir correção monetária com base no INPC e juros moratórios conforme a Taxa SELIC, descontado o IPCA, nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11, e art. 507; CDC, art. 14; CC, arts. 389 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024). Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 1.841.742/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; TJ-SP, Apelação 1018134-34.2023.8.26.0008; TJ-MG, Apelação 50048221820228130525; TRF-3, Apelação 00573889420124036182; TJ-MS, Apelação 08107544-92.0238.12.0002; TJ-AM, Apelação 0610181-88.2021.8.04.0001.
Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Paulo Alberto Nunes Chenaud
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.