Procedimento Comum Cível 5389594-08.2025.8.09.0051

Ementa

Direito Civil e Processual Civil. Agravo Interno. Plano de Saúde. Autogestão. Tratamento Oncológico. Medicamento Antineoplásico e Exame Pet-Ct. Negativa de Cobertura. Abusividade. Reembolso Integral. Danos Morais. Falecimento Superveniente do Beneficiário. Transmissão da Pretensão Indenizatória. Honorários Advocatícios. Apreciação Equitativa. Impossibilidade. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura do medicamento Durvalumabe e do exame PET-CT, prescritos para tratamento de colangiocarcinoma intra-hepático avançado e irressecável, e manteve as condenações ao reembolso de R$ 3.600,00 pelas despesas com o exame e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. 2. O agravante requer o reconhecimento da licitude da negativa administrativa e o afastamento das condenações patrimoniais. Subsidiariamente, pretende a limitação do reembolso aos valores de sua tabela interna e a fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa. Sustenta, ainda, a inadequação do julgamento monocrático, a incidência da ADI nº 7.265 do STF e das diretrizes da ANS, a existência de alternativa terapêutica e a ausência de ato ilícito. Alega que o falecimento superveniente do beneficiário teria esvaziado a controvérsia relativa à obrigação de fazer. II. Questão em discussão 3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se a decisão monocrática poderia ser proferida com fundamento no art. 932 do CPC; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura do medicamento Durvalumabe e do exame PET-CT prescritos para tratamento oncológico; (iii) saber se o reembolso das despesas com o exame deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora; (iv) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o falecimento superveniente do beneficiário afasta a pretensão indenizatória; e (v) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais podem ser fixados por apreciação equitativa. III. Razões de decidir 4. O art. 932 do CPC autoriza o relator a negar provimento a recurso em hipóteses previstas na legislação processual e em consonância com entendimento consolidado. Não há violação à colegialidade, pois o agravo interno permite a submissão da controvérsia ao órgão colegiado. 5. As razões do agravo interno reproduzem, em essência, os fundamentos anteriormente deduzidos na apelação e já examinados na decisão monocrática. A ausência de argumentos novos ou de elementos fáticos e probatórios capazes de infirmar a decisão agravada justifica sua manutenção. 6. A negativa de cobertura do Durvalumabe é abusiva. O medicamento foi prescrito pelo médico assistente para tratamento de colangiocarcinoma intra-hepático avançado e irressecável, possui registro na ANVISA e indicação terapêutica para a doença, conforme Nota Técnica nº 31361/2025 do NATJUS. A indicação médica encontra respaldo em evidências científicas, inclusive no protocolo internacional TOPAZ-1. 7. A ausência do medicamento no rol de diretrizes de utilização da ANS e a invocação da ADI nº 7.265 do STF não afastam, por si sós, a obrigação de cobertura de tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente e respaldado cientificamente. A operadora não pode substituir o profissional responsável pelo acompanhamento clínico na escolha da terapêutica adequada. 8. A natureza de autogestão do IPASGO Saúde afasta a incidência do CDC, conforme a Súmula nº 608/STJ, mas não exclui a incidência dos deveres decorrentes da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação ao abuso de direito, previstos nos arts. 187, 421 e 422 do CC. 9. Também é abusiva a negativa de cobertura do exame PET-CT, prescrito em caráter de urgência para o estadiamento tumoral e a identificação de eventual disseminação metastática. A posterior autorização do procedimento em cumprimento à liminar reforça sua pertinência ao tratamento indicado. 10. O reembolso das despesas com o exame deve corresponder ao valor efetivamente desembolsado pelo beneficiário. A limitação aos valores da tabela interna da operadora não se aplica quando o desembolso decorre de negativa indevida de cobertura imputável à própria operadora. 11. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico necessário e urgente, diante da gravidade do quadro clínico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura situação apta a ensejar dano moral. 12. O falecimento superveniente do beneficiário não extingue a pretensão indenizatória decorrente de lesão ocorrida em vida. O direito à reparação transmite-se aos sucessores, nos termos do art. 943 do CC e da Súmula nº 642/STJ. 13. Mantém-se a indenização por danos morais em R$ 10.000,00, observados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como a correção de erro material no dispositivo da sentença, na forma do art. 494, I, do CPC. 14. Não cabe a fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa quando há condenação pecuniária com expressão econômica mensurável. A verba deve observar os critérios do art. 85, § 2º, do CPC e a ordem legal de preferência para definição da base de cálculo. IV. Dispositivo e tese 15. Agravo interno desprovido. Mantida integralmente a decisão monocrática. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na ANVISA, prescrito pelo médico assistente e respaldado por evidências científicas para tratamento de câncer, é abusiva quando não demonstrada justificativa jurídica ou técnica idônea para a recusa. 2. A negativa indevida de exame PET-CT necessário ao diagnóstico e ao direcionamento do tratamento oncológico impõe o ressarcimento das despesas efetivamente suportadas pelo beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento oncológico necessário e urgente pode ensejar indenização por danos morais. 4. O falecimento superveniente do beneficiário não extingue a pretensão indenizatória decorrente de lesão ocorrida em vida, que se transmite aos sucessores. 5. A apreciação equitativa dos honorários advocatícios não é cabível quando houver condenação pecuniária com expressão econômica mensurável.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º, 1.021, 932, IV e VIII, 494, I; CC, arts. 187, 421, 422 e 943; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.038.460/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 642/STJ.

Dispositivo

acordam os componentes da Terceira Turma Julgadora da Décima Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por unanimidade, em conhecer do agravo interno e negar-lhe provimento

Citações

• art. 187 do CC
• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 943 do CC
• art. 85 do CPC
• art. 292 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 494 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete