Abrindo a decisão
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TJPE · Acórdão
Direito do consumidor e da saúde. Apelação cível. Plano de saúde. Recusa de custeio de medicamentos oncológicos prescritos. Uso off label. Rol da ANS. Aplicação da Lei nº 14.454/2022. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade configurada. Dever de indenizar. Recurso não provido. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento oncológico com medicamentos em uso off label e ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. A autora faleceu no curso do processo, subsistindo o interesse dos herdeiros. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde ao custeio de medicamentos oncológicos prescritos fora das indicações da bula e não incluídos no rol da ANS, bem como se são devidos danos morais e materiais decorrentes dessa negativa. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo vedada a imposição de cláusulas que comprometam o objeto essencial do contrato – a assistência à saúde. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência dos medicamentos no rol da ANS não se sustenta após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios objetivos para cobertura obrigatória mesmo fora do rol, desde que haja respaldo científico, plano terapêutico e/ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional. 5. Ressaltou o médico assistente que o tratamento prescrito encontra respaldo nas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), entidade de renome internacional. A operadora não impugnou tecnicamente a indicação médica, limitando-se à formalidade do rol da ANS. 6. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a operadora não pode substituir o médico na definição da terapêutica, sendo abusiva a recusa injustificada de cobertura de medicamento oncológico, mesmo em uso off label. 7. Restou comprovado nos autos que a paciente arcou com os custos das medicações, razão pela qual é devida o ressarcimento, e que a negativa injustificada agravou seu sofrimento, gerando dano moral indenizável. 8. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso improvido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de tratamento oncológico prescrito em uso off label, quando houver respaldo técnico-científico reconhecido e indicação médica fundamentada. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais e materiais." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.238/2021, arts. 3º e 4º; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2038460/RN, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 08.04.2024; AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024.
ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 7ª Câmara Cível Especializada, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, por unanimidade, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado
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