Agravo de Instrumento 8011520-92.2026.8.05.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA. MULTA COMINATÓRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo médico assistente da beneficiária, abrangendo internação, materiais e honorários profissionais, sob pena de multa diária. A agravante sustentou a ausência dos requisitos para a concessão da tutela, afirmando tratar-se de procedimento eletivo, a inexistência de urgência contemporânea, a prevalência do parecer da junta médica constituída nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a possibilidade de realização do tratamento em regime ambulatorial, a existência de rede credenciada apta ao atendimento e a excessividade do prazo para cumprimento da obrigação e da multa fixada. A agravada defendeu a manutenção da decisão, alegando agravamento do quadro clínico, necessidade do procedimento em ambiente hospitalar, abusividade da negativa de cobertura e prevalência da indicação do médico assistente. No curso do processamento, foi interposto agravo interno contra a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos para manutenção da tutela provisória que determinou à operadora do plano de saúde o custeio dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, bem como definir a prevalência da indicação médica em relação ao parecer da junta médica da operadora, a possibilidade de custeio fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto, a adequação das astreintes fixadas e os efeitos do julgamento do agravo de instrumento sobre o agravo interno interposto. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e observância do direito fundamental à saúde. 4. Os relatórios médicos apresentados demonstram, em juízo de cognição sumária, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos, o agravamento progressivo do quadro clínico e a imprescindibilidade de sua realização em ambiente hospitalar, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano. 5. O parecer da junta médica administrativa, elaborado exclusivamente mediante análise documental e sem exame físico da paciente, não prevalece sobre a indicação técnica fundamentada do médico assistente, especialmente quando não afasta de forma específica os elementos clínicos constantes dos relatórios médicos. 6. A cobertura do tratamento mostra-se devida diante da finalidade terapêutica das intervenções prescritas e da demonstração da necessidade clínica, sendo insuficiente a alegação de natureza odontológica dos procedimentos para justificar a negativa de cobertura, notadamente após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 quanto ao rol da ANS. 7. A determinação de cumprimento preferencial da obrigação na rede credenciada, com custeio integral fora dela apenas na hipótese de inexistência de prestador apto, harmoniza a cobertura contratual com o direito à saúde da beneficiária, não tendo a operadora comprovado a disponibilidade de estabelecimento credenciado apto à realização do tratamento em tempo compatível com a urgência do caso. 8. O prazo de cinco dias para cumprimento da obrigação e a multa diária fixada em R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, observam os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequados à efetividade da tutela jurisdicional. 9. O julgamento do mérito do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno interposto contra a decisão monocrática que apreciou o pedido de efeito suspensivo. IV. DISPOSITIVO. 10. Recurso conhecido e não provido. Agravo interno julgado prejudicado. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 196; Código de Processo Civil, arts. 300, 302, 931 e 993; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8155886-61.2025.8.05.0001; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8062355-21.2025.8.05.0000.

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a tutela provisória de urgência, observada a modulação estabelecida na decisão monocrática que determinou o cumprimento da obrigação preferencialmente na rede credenciada e, inexistindo prestador apto, o custeio integral do tratamento fora da rede, sem ônus adicional à beneficiária

Citações

• art. 196 da CF
• art. 300 do CPC
• art. 302 do CPC
• art. 931 do CPC
• art. 993 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete